颈内静脉穿刺 图1 图2颈内静脉:颈内静脉由下颈窦和乙状窦汇合形成,位于下颌窦孔中或仅在其远端(图3)。静脉沿着颈动脉鞘内的颈内动脉下降,并向后延伸到胸锁乳突肌两个头之间的空间。然后,该静脉与锁骨下静脉融合形成头颅静脉(图4)。图3图4(颈内静脉穿刺) 颈部静脉的定位:先评估颈部的右侧,右颈静脉比左颈静脉更直接进入心脏。将床头抬高30°~45°,此角度最适合于定位颈静脉。如果无法在此位置找到颈部静脉,请将床头升高或降低15°~30°,然后再次寻找右颈静脉。升高床头会导致右颈静脉搏动减少,而降低床头会导致右颈静脉搏动增加。要找到右颈静脉搏动,请患者将头部稍微向左旋转并放松颈部,使胸锁乳突肌不会过分紧张并且不会掩盖静脉搏动。将房间的光线调暗,操作者站在患者右侧,将手电筒倾斜地穿过患者的脖子,搏动部位就在耳朵下方。 颈内静脉可以分为上、中、下三段。其中,上段存在颈总动脉分叉,血管、神经较为丰富;下段由于靠近胸膜顶,穿刺时容易穿透胸膜;因此不建议在上段和下段进行穿刺。颈内静脉中段动静脉走形相对平坦,并且伴行,在保证平行于静脉穿刺时,一般不会误穿到动脉引起并发症,因而中段是较为合适的穿刺选择点。 颈内静脉中段穿刺的三条路径操作方法 (2)穿刺点定位:胸锁乳突肌后缘的中点,或胸锁乳突肌前缘的中点,或颈静脉三角的顶端。 (3)消毒麻醉:穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开10~15 cm范围消毒,铺无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。然后,给予1%利多卡因或1%普鲁卡因,穿刺点局部浸润麻醉。 为减少损伤可以用麻醉针头(细针)作试探性穿刺,即由穿刺点向下后方刺入(指向胸锁关节的下后方),边进针边抽吸,见有明显回血,表示已进入颈内静脉。针头回血后,保持试穿针的指引方向,再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。前进时标准穿刺针尾端接10 ml注射器,针头斜面朝上,按试穿方向穿刺,并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内,用导丝导管进行置换。 (4)穿刺:为减少潜在的损伤,选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。由于标准穿刺针(18 G)壁薄针粗,在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁,从而导致穿刺时穿透前后壁,因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术者此时需要高度警惕,当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器,往往能回吸到颈内静脉内的血液。 (5)导丝导管置换:操作关键是左手固定穿刺针,使针尖保持在颈内静脉内,防止退出血管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝(金属或亲水导丝)。导丝进入右心房或右心室会出现偶然房性或室性心律失常,所以需要进行连续心电图监测,避免心律失常的持续状态。操作时注意及时调整导丝的位置,在恢复正常节律后可继续操作。 锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉是自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成,全长3~4 cm,宽1~2 cm,呈轻度向上的弓形结构,与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。 锁骨下静脉因为有结缔组织包绕,即使是血容量不足的患者,锁骨下静脉都很明显,而且锁骨下静脉的行径、位置均较为恒定,起于第一肋的外侧缘,在行径锁骨内侧后面时,恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间,并借此肌和锁骨下动脉隔开,至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。 (1)缺乏外周静脉通路的患者。 (2)需要反复输入刺激性、高渗黏稠性药物或接受完全肠外营养的患者。 (3)需要使用压力泵或加压输入的患者。 (4)需要反复输入血液制品的患者。 (5)需要长期输液治疗的患者。 (6)需要监测中心静脉压、各种抢救如休克的患者。 (7)各类大而复杂手术的患者。 股静脉穿刺 股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中,外侧为股神经,内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。 人人学急救 急救为人人 来源| 围术期医学论坛 编辑| 陈美伶 审核|胡琴 吕传柱 |
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