肿瘤主要诊断选择原则有变，应以哪个为准？

关于肿瘤主要诊断的选择，一直以来都是日常工作中的难点问题。究其原因，主要有两点：一个是规则太少，一个是规则太多。换句话说，就是规则的具体条目太少，而规则的发布方太多。

目前，我们工作中遵守的诊断和编码规则主要来自以下几个方面：

1. 《病案信息学》教科书

2. 《住院病案首页数据填写质量规范》

3. 《医疗保障基金结算清单填写规范》

4. 民间流传的在一定范围内形成共识的野生规则

那么，当这些规则存在相互矛盾的时候，很多编码员就会陷入纠结，不知以哪种说法为准。

近期，随着第三版《病案信息学》的出版，又出现了熟悉的场景。新的规则在小伙伴中间快速传播，大家纷纷表示这回更不知道诊断怎么选了。

其实，大家在学习新的规则前，首先应该了解规则制定的背景。比如关于《病案信息学》中主要诊断的选择原则，我们首先要阅读该部分的第一段话。

“ICD-10作为国际疾病分类，完成疾病谱的编制是它的初始动机之一，主要诊断选择规则就是根据这个动机制定的。ICD-10在其他领域中的应用，主要诊断选择有自己的规定。本书遵循的是疾病统计的基本规则，ICD-10中的一些编码规则涉及主要诊断的确定，这里不再重复”。

可见，本书中的主要诊断选择原则是基于统计目的，而在其他领域中的应用，主要诊断选择有自己的规定。比如，在病案首页中的应用，要根据病案首页自己的规则；在医保清单中的应用，要根据医保清单自己的规则。

也就是说，我们大多数人在实际工作中是用不到书中这些规则的。

不过，很多小伙伴还是忍不住要看看，结果发现了很多不一样的地方，感到很不开心。其中有两处比较明显的不同：

1. 恶性肿瘤中医治疗，大家一般选择Z51.8（恶性肿瘤中医治疗），而《病案信息学》中指出使用入院治疗的肿瘤作为主要诊断。

2. 恶性肿瘤终末期的支持治疗，大家一般选择Z51.5（恶性肿瘤支持治疗或恶性肿瘤终末期维持治疗），而《病案信息学》中指出使用肿瘤作为主要诊断。

其实，这并不是教科书与首页或清单规则的矛盾，因为首页或清单从来没说过这两种情况使用Z51编码，而只是我们使用的编码库中正好有这几个扩展码。

清单规范中有这样一条规则：

“如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗（这里没有'等'）而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码 Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码 Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。”

这条规则仅限于化疗、放疗和免疫治疗，但我们在实际工作中往往会下意识地认为恶性肿瘤患者来院介入治疗就选Z51.800x092，中医治疗就选Z51.802，以此类推。

其实，我们可以设想一下，如果没有编码库，或者编码库中没有这么多乱七八糟的扩展码，这些情况临床医生会怎样下诊断，编码员会怎样通过工具书来查找编码。或许，这才是诊断和编码原本的样子。