医案 | 反复口腔溃疡——三才封髓丹

病历摘要

      患者王某，女，58岁，诉反复口腔溃疡三月余，加重半月余，溃疡面鲜红，发于口腔内壁，最多时同时并发4-6个，伴疼痛灼热，因疼痛进食受限，心烦意乱，脾气急躁，夜眠不佳，多梦易醒，起夜频繁，小便量少，大便尚可，舌瘦，质红，苔薄腻，脉细数。

   【中医诊断】口疮

   【西医诊断】口腔溃疡

【首诊治疗】

生地15g	熟地15g	天冬15g	麦冬15g
石斛15g	枳壳15g	地骨皮15g	白薇10g
茵陈15g	竹叶10g	木通10g	生甘草15g

5付后复诊时诉溃疡疼痛减轻，小便较前增多，未见新溃疡出现，但已有溃疡面并未见明显收敛，且出现口干症状。

【二诊治疗】

熟地10g	天冬10g	党参10g	肉苁蓉10g
玉竹10g	砂仁15g	黄柏15g	肉桂3g
生龙骨5g	生牡蛎10g	生白术15g	炙甘草15g

7付后溃疡面收敛，其余不适亦消失。

【按语】

      该患者是位中老年女性，《素问·阴阳应象大论》曰“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”针对体质辩证阴虚体质，症状辩证口腔溃疡兼小便量少，舌红脉数，当下并未多想，迅速辩证为心脾积热，针对体质选择甘露饮，针对病机选择导赤散，二者合方能够滋阴清热兼利小便，给热以出路，再加地骨皮、白薇清虚热。当时认为自己考虑很周全，有二地二冬加石斛滋阴“釜底抽薪”，地骨皮、白薇清虚热“扬汤止沸”，再加木通、竹叶、生甘草引热外出，但开方时的胸有成竹在患者第二次复诊时全数化为了困惑迷茫。

       5服药后患者二诊，诉疼痛有改善，但溃疡并未好转，且出现口干症状，作为医生都明白，患者面色平静说的“有改善”其实就是“没变化”，并且溃疡面未收敛还出现了新的症状——口干，这就说明滋阴清热利小便的思路不对，那具体错在哪儿呢？

      仔细询问：患者还伴有下肢乏力，双足易冷，结合口腔溃疡、心烦气燥，典型的虚阳上亢，上热下寒。至此，笔者恍然大悟，对于此患者来说，阴虚只是其体质，而本次溃疡发作的完整病因病机应该是：因其长期阴虚导致阳不下潜，浮越于上，虚火灼于口腔，发为溃疡，同时阳越于上则下元虚寒，下焦膀胱气化不利，导致小便量少且夜尿频数。因此不应滋阴利湿，而应以滋阴增液为主，敛阳伏火为辅。

       同时，溃疡面不收敛还应该考虑到脾胃土薄，《王旭高临证医案》载“近增口舌碎痛，亦属虚火上炎，津液消灼，劳损何疑。当以温中为主，稍佐清上，俾土浓则火敛，金旺则水生。”体现出补土伏火，厚土以敛火的治疗思路，因此二诊改方为三才封髓丹加减，亦即甘露饮合封髓丹的思路，针对口干加玉竹，在加龙骨、牡蛎重镇浮火，少许肉桂引火归元，加炒白术配合党参、炙甘草补中焦脾胃，滋阴敛阳同时补土伏火，虚火得清，溃疡得敛。

【方剂出处】

    “ 三才封髓丹”出自元代李杲所著《医学发明》，这本书是由李杲弟子罗天益在其过世后刊行，同时，该方也被罗天益传承并记录于自己的著作《卫生宝鉴》中。具体处方如下：

天门冬半两    熟地黄半两   人参半两   黄柏三两

 缩砂仁一两半 炙甘草七钱半

（用法中有苁蓉半两，酒浸煮沸后送服）

       该方也不是李东垣首创，是《温病条辨》的三才汤（天冬、人参、熟地）与《御药院方》封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）的合方，用法也是承袭自许国桢的《御药院方》。

       细究其组方思路，黄柏量最大，李杲认为它可以补肾，但又“非真能补也。肾苦燥。急食辛以润之。肾欲坚。急食苦以坚之也。相火退而肾固。则无狂荡之患矣。”因此，笔者认为黄柏可以去肾中之虚火，令其不得躁扰，使元阴元阳安于其位，功效主治可以概括为“安肾”。《药类法象》也说此药“治肾水膀胱不足……蜜炒此一味，为细末，治口疮如神”。天冬补肺阴，人参滋脾阴，熟地益肾阴，三药名中又分别有天、地、人，此三味单独组方被称作三才汤，补上中下之阴。甘草居于中，砂仁和中又能纳气归田，引滋阴药入于下焦阴分，《医通》云：“缩砂主醒脾调胃，引诸药归宿丹田，故补肾药用同地黄丸蒸，取其达下之旨也。”李杲认为肉苁蓉可以养命门，滋肾气，《医学发明》称“命门相火不足者，以此补之，乃肾经血分药也。”

       分析到这，这张方子的整体思路就非常明显：天、地、参补益上中下之阴，苁蓉培补下焦命门之火，引火归元，砂仁引药归丹田，黄柏清虚火，止躁扰，使补入之阴分药安于下焦，下元水旺则火得潜。

        现代医家中蒲辅周蒲老也曾用此方治疗口腔溃疡，疗效显著且确切。除口腔溃疡外，牙痛、齿衄、失眠、遗精、早泄等证，只要辨证为阴虚阳越均可应用，同时注意扶助脾胃，滋阴潜阳兼补土伏火疗效更佳。

出诊医生介绍

李玉潇

       中医学博士，主治医师，现就职于北京中医药大学附属北京中西医结合医院肿瘤科。

       本科及硕士毕业于北京中医药大学，博士毕业于中国中医科学院广安门医院。求学期间师从多位名师大家，勤求典籍，博采众长。临床常用针、药结合，联合中医外治法，同时擅长将西方心理学与中医治疗进行有机结合，力求身心并治肿瘤及内科常见疾病。

擅长治疗：

肿瘤：各种良、恶性肿瘤及多发结节，如肺癌、甲状腺癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌等、肺结节、甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤、宫颈囊肿，肝囊肿、子宫腔多发息肉、结直肠多发息肉等。

脾胃病：浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃食管反流、消化性溃疡、伴呃逆、嗳气、恶心、呕吐、胃胀、胃痛、便秘、腹泻等。

情志病：长期失眠、抑郁状态、心慌心悸、躁狂易怒、情绪低落、梅核气等。

妇科病：月经不调、月经量少、痛经、多囊卵巢综合症、白带异常等。

出诊时间：周二下午

出诊地点：北京京中中西医结合医院

（丰台火车站对面）