|
系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫机制介导的慢性炎症性结缔组织疾病，以血清中出现多种自身抗体和多器官、多系统受累为主要临床特征。皮肤损害是SLE最主要的临床表现之一，80%～90%的SLE患者伴有皮肤损害。SLE皮肤损害的表现形式多样，包括红斑、丘疹、网状青斑、冻疮样皮损、血管炎、毛细血管扩张、瘀斑、光过敏、雷诺现象、紫癜、口腔溃疡及脱发等等，可一种或几种同时或先后发生，并可累及全身任何部位。皮肤损害往往发生在系统损害之前，且皮肤损害的状况可以直接反映SLE的活动情况，为明确诊断及判断病情提供重要线索，例如光敏感性红斑或水疱状损害，提示病情多处于活动期；网状青斑则提示与抗磷脂抗体综合征有关；伴亚急性皮肤狼疮样损害的SLE病情常较轻，内脏损害轻微，肾损害较少等。 目前西医治疗SLE仍以糖皮质激素加免疫抑制剂为主，虽能有效控制疾病活动、改善病情，但是这些药物的不良反应明显，且往往较为严重。抗疟药治疗轻型SLE的光过敏、盘状红斑等皮肤损害和关节炎疗效较好，但其可导致不可逆的视力减退和视野缺失，使用过程中应严格控制用量。近年来，中医中药在SLE治疗中的作用逐渐引起人们的重视。中医药具有多部位、多环节和多靶点的整体调节功能，中西医结合治疗有助于患者减少激素维持量或停用激素，从而避免不良反应，并能提高疗效、改善预后、减少复发、维持病情长期稳定，对多基因调控、发病机制复杂、病情多变的SLE的治疗具有非常重要的意义。 岐黄学者温成平系浙江中医药大学教授、主任医师，擅长治疗SLE、类风湿性关节炎、痛风等风湿免疫疾病，对于SLE皮肤损害的治疗具有丰富的临证经验，现将温成平辨治SLE皮肤损害的治则治法总结如下。 治则治法 谨守病机，活用解毒祛瘀滋阴法 温成平提出，SLE的发病以肝肾阴虚为本，热毒、血瘀为标，虚实兼夹，应以解毒祛瘀滋阴为治疗大法。处方选用升麻鳖甲汤加减，该方为《金匮要略》治阳毒方，有滋阴透邪、散火解毒之功。皮肤红斑明显者，在辨证基础上酌情选用紫草、凌霄花、大青叶、积雪草、丹皮等药凉血解毒化斑；口疮反复者，多以甘草泻心汤或三才封髓丹化裁；脱发者可予二至丸、菟丝子、仙灵脾、枸杞子补益肝肾；雷诺现象多为寒凝血瘀，常用参黄芪桂枝五物汤以温经通脉；皮下出血、紫癜时应辅以凉血散血之品，如生地黄、赤芍、丹皮等，既凉血止血，又活血化瘀，防止营血暗耗。总之，以祛毒外出、扶正祛邪为原则，活用解毒祛瘀滋阴法，将凉血化斑、活血化瘀、滋阴固肾等法综合运用，协调气血阴阳，方能提高临床疗效。 分期论治，标本兼顾 温成平认为，临证治疗SLE时应分期辨证。SLE急性活动期，皮肤损害多表现为各种红斑，如多形性红斑、水肿性红斑、甲周红斑、盘状红斑等，疹色鲜红，尤其以面部出现蝶形红斑最有特征性，常兼见烦躁易怒、高热不退、口疮、关节肌肉酸痛、口渴、尿赤、大便秘结、舌红脉数等，同时多伴有系统损害，辨证以热毒炽盛为主。由于邪热炽盛燔灼营血，热毒迫血妄行，外溢肌肤，则见皮肤红斑；热盛于营血则身体灼热、高热不退；营气通于心，热毒入营，心神被扰，轻则可见烦躁，重则可见神昏谵语。本型治疗宜早，因以标实为主，重在治标，治则乃清热解毒、凉血化斑，方用犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减。缓解期，邪热渐退，病势向阴虚内热转化。皮肤损害主要为环形红斑型及丘疹鳞屑型，面部可有暂时性色素沉着，常见光过敏，还可伴有皮肤或肢端瘀斑等，可兼见持续低热、心烦、盗汗、面颧潮红、口干咽燥、腰膝酸软、关节隐痛、脱发、眼睛干涩或视物模糊、月经量少、舌质红、苔少或光剥、脉细或细数，辨证以阴虚内热为主，同时兼有血瘀，治疗当以滋阴清热、益气养阴及祛瘀生新为法，方用知柏地黄丸加减。若治疗不当，则阴虚难复，日久伤阳而至脾肾阳虚之证。脾肾阳虚证可见面部红斑不显或无红斑、网状青斑、低热怕冷、头发稀疏、雷诺现象、神疲乏力、自汗盗汗，严重时身肿腹胀、不思纳食、便溏溲少、月经不调或闭经，或面如满月、颈项肥粗、苔少质淡、舌体胖大、脉濡细或沉细，治以温肾壮阳、健脾利水，方用附桂八味丸或真武汤加减。 中医外治，联合应用 《黄帝内经》言“内者内治，外者外治”，因绝大多数皮肤损害发生在暴露部位，中医外治技术可简便精确地直达病灶，因此其在皮肤病变防治中具有得天独厚的优势。温成平认为对于SLE皮肤损害的治疗，应内服、外治相结合，扶正、祛邪并举，并已形成一套具有推广前景的治疗方案。对于SLE的面部红斑、毛细血管扩张等皮肤损害，可用凉血解毒类中药（如金银花、生地黄、赤芍、丹皮、凌霄花、紫草、白花蛇舌草等）煎剂冷湿敷。冷湿敷可使局部血管、淋巴管收缩，放散蓄热，减少渗出，从而改善局部体液循环，达到疏通腠理、清热解毒、消肿散结的目的；湿敷垫中的棉纤维敷贴于皮肤损害局部，可隔绝外界刺激，使皮肤得到充分休息和修复；冷敷过程提供了潮湿的、少菌甚至于无菌的环境，能够促进局部上皮恢复。对于冻疮样皮肤损害、雷诺现象等，则可选用阳和解凝膏等膏剂外涂，起到温经和阳、行气活血、散寒通络的作用。 日常调护 SLE的发病与先天不足、日光暴晒、六淫侵袭、情志内伤、劳累过度、药物或饮食所伤等有关。因此温成平认为，治疗SLE不仅要进行药物干预，还要对患者实施健康教育，包括饮食宜忌、心理疏导及日常护理的宣教等。患者得知自己的病情后，往往会出现焦虑、恐惧、抑郁、绝望等不良情绪，在治疗过程中应做好患者心理疏导，使之树立战胜疾病的信心，做到心情舒畅、起居有常。饮食方面，由于SLE患者多属阴虚内热体质，应告诫患者忌食酒类和辛辣刺激性食物及光敏性食物。素体亏虚是患者罹病的基础，故建议患者注意劳逸结合，尽量避免日光照射，加强保暖，急性活动期应卧床休息，有利于康复。特别值得注意的是，应告知患者不宜自行调整所服药物剂量，尤其是激素类药物，更不能擅自停用，否则可使病情复发或加重，甚至有生命危险。 典型医案 胡某，女，27岁，因“面部红斑伴发热、关节痛2年余”于2017年3月15日初诊：患者2年前无明显诱因出现面部两颧红斑，伴光过敏，以及双下肢结节性红斑，伴发热，体温最高可达40℃，伴光过敏、关节痛、脱发、口腔溃疡。到某省级医院就诊，辅助检查：抗核抗体1：320，抗双链DNA（dsDNA）抗体（++++），抗心磷脂抗体（++++），抗可溶性核蛋白抗体（+），抗Sm抗体（+），抗核蛋白（RNP）抗体（+），抗干燥综合征A（SSA）抗体（-），抗干燥综合征B（SSB）抗体（+），自身抗体（+）。免疫功能：免疫球蛋白G（IgG）2.48g/L，IgA4.72g/L，IgM2.13g/L。白细胞1.7×109/L，红细胞2.92×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板114×109/L。X线胸部摄片无特殊病理改变。予甲泼尼龙片每日8mg，羟氯喹每日400mg口服治疗。刻诊：颜面鼻翼两旁、双颊及双耳廓紫红，夹有暗红色水肿性斑，双手指尖、甲周红斑，双小腿可触及数个暗红色痛性结节，伴口腔溃疡、脱发、光过敏、膝关节酸痛、口干唇燥、耳鸣目眩、睡眠欠佳、纳可、舌质红、苔薄黄、脉细数。 诊断：（阴虚内热、毒蕴血络型）阴阳毒（西医称为系统性红斑狼疮皮肤损害）。 治则：滋阴解毒、凉血消斑。 予青蒿鳖甲汤加减：生地15g，丹皮12g，青蒿30g，炙鳖甲（先煎）24g，紫草10g，当归15g，白花蛇舌草30g，生甘草9g，制首乌12g，凌霄花10g，知母10g，徐长卿12g，怀山药20g。共14剂，水煎服，每日1剂。 3月29日二诊：患者面部红斑及皮肤紫斑颜色略淡，双下肢结节疼痛减轻，口干好转，仍有口腔溃疡、脱发，舌红苔薄，脉细。 上方去知母、紫草、怀山药，加佛手10g，女贞子15g，旱莲草15g。共14剂，水煎服，日1剂。甲泼尼龙片逐步减量，每2周减少1/4剂量。 4月12日三诊：患者面部红斑及皮肤紫斑已消退，小腿结节明显变小，疼痛缓解，腰酸，大便溏，舌质暗红、苔少，脉细。 前方去鳖甲、制首乌，加炒白术18g，炒杜仲15g。12个月后患者停服激素，坚持中药治疗至今，症状稳定。 按 此例患者初诊以皮肤损害为主要表现，面部红斑、光过敏、口腔溃疡、脱发和双下肢结节性红斑，伴发热、关节痛，舌质红、苔薄黄，脉细数，辨证以热毒炽盛、毒热伤络为主，故出现面部红斑、脱发等，热毒与气血相互结聚，瘀阻经脉，不通则痛，发于皮肤则见下肢痛性结节，此时以凉血解毒消斑为急，以青蒿鳖甲汤加紫草、凌霄花、蛇舌草、徐长卿凉血解毒散瘀；二、三诊皮肤红斑减轻，表现为热病后阴液亏虚之象，故予女贞子、旱莲草、炒杜仲滋补肾阴。（黄丹云 浙江中医药大学附属第二医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
|
|
