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腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快的优势，已成为微创外科领域的主流技术；其中气腹系统是腹腔镜手术的重要组成部分。 但微创并不意味着零风险，腹腔镜手术也存在各种各样的并发症。现讲述腹腔镜手术相较于开腹手术所特有的并发症之一：气腹相关并发症。 1 皮下气肿 原因 1. 气腹针穿刺未进入腹腔，气体注入腹膜外的皮肤间隙。 2. 气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损，气体经形成的假道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。 3. 戳卡孔处切口过大，尤其是腹膜切口过大；或由于手术复杂，操作时间较长，频繁更换器械、拔出戳卡。 4. 手术操作空间内注入的 CO2 压力过高，手术时间过长。 预防措施 1. 建立气腹时先用针筒行注水试验，证实气腹针确实进入腹腔后再充 CO2 气体。 2. 在术野显露满意的前提下，术中应用较小的气腹压力维持手术操作空间。 治疗 1. 明确的轻度皮下气肿无须特别处理，24～48 小时自行吸收。 2. 重度的皮下气肿： ① 暂停手术并解除气腹；加大潮气量，增快呼吸频率，适当作过度通气，查血气分析，待 PaCO2、SpO2、Pet CO2（呼吸末二氧化碳分压）各项参数基本恢复后，再在较低的 CO2 气腹压力下继续手术，并尽快结束手术。 ② 如各项指标恢复缓慢，应根据动脉血气分析结果，酌情给予少量碳酸氢钠来纠正呼吸性酸中毒，同时中转开腹、尽快结束手术。 ③ 术后用粗针头穿刺气肿明显处皮肤；直接用手驱赶挤压胸腹部皮下气肿，排除潴留 CO2 气体，继续吸氧、纠正酸碱平衡。 2 气胸、纵膈气肿 纵膈气肿原因 1. 术中损伤膈肌、纵隔胸膜及壁胸膜或先天膈肌薄弱、缺损，CO2 经损伤或薄弱处进入纵隔及胸膜腔。 2. 腹内压增高，气体经膈肌腹主动脉裂孔、食管裂孔旁的疏松结缔组织，CO2 弥散进入纵隔、胸膜腔。 气胸原因 1. 麻醉插管损伤气管、麻醉时潮气量过大。 2. 患者本身肺大疱破裂。 治疗 1. 存在少量气胸及纵膈气肿者，尚未影响到呼吸及 SpO2，可不予处理。 2. 如果肺压缩 > 30% 或有呼吸困难及 SpO2 不能维持在正常水平，立即暂停手术并解除气腹，行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。 3. 如有严重纵隔气肿，可采用胸骨上切口排气。 3 气体栓塞 原因 1. 气腹针直接刺入血管或腹腔器官，大量气体短时间内直接入血。 2. CO2 在高压下弥散入组织内破裂的静脉或腹腔粘连带内破裂的血管。 3. 溶于血液的气体以「减压病」机制再形成气泡 栓塞部位 右心房、肺动脉、冠状动脉、脑动脉等。 诊断 1. 患者脉搏氧饱和度和 pet CO2 降低。 2. 血压下降、心动过缓或心律失常或室性心动过速、右心衰竭，甚至心跳骤停心脏听诊可闻及「磨坊样杂音」。 3. 经食道多普勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等。 预防 1. 注气前确保气腹针的位置。 2. 适当降低腹内压。 3. 及时止血，避免有过多开放的血窦。 治疗 1. 解除气腹，液体淹没大静脉破孔，同时寻找受损血管，并通过加大呼气末正压通气，增加静脉输液量等方法提高静脉内压力，防止气体进一步进入血液循环。 2. 采用左侧卧位，使气体不易进入右心室。 3. 吸入纯氧。 4. 如果气体栓塞严重，可给予心脏锤击促使气泡碎片化，还可中心静脉导管抽出右心房及肺动脉的气体；或直接采用右心穿刺的方法将气泡吸出。 5. 应用碳酸氢钠纠正酸中毒、麻黄碱等拟肾上腺素类药物提高心脏泵功能，维持正常的血压，必要时给予心外按压等措施。 6. 高压氧治疗。 4 高碳酸血症、酸中毒 机制 CO2 弥散入血和被腹膜吸收；并因高腹压使膈肌上抬，影响肺通气及换气，导致 CO2 在肺内潴留。 影响因素 气腹压力的高低、手术时间的长短、机体的代谢状态、肺部通气情况等。 1. 对无肺功能障碍者，CO2 气腹造成轻微的高碳酸血症，可以通过机体的自身调节，术后可很快恢复正常范围，并不会给机体带来明显的不良反应。 2. 对有较严重肺功能障碍（如慢性阻塞性肺病、肺心病等）者，术中腹膜吸收的 CO2 不能通过肺组织有效排出，易于引发机体的高碳酸血症及酸中毒。 预防 1. 避免皮下气肿和气胸的发生。 2. 术中实时动态监测血气参数。 3. 降低气腹压力（9～10 mmHg），降低充气速率。 4. 手术结束时尽量排空腹内残余 CO2。 5. 术后吸氧促进 O2 和 CO2 交换，加速腹腔内残留 CO2 的排出。 5 低体温 原因 在建立气腹时使用的 CO2 是压缩、不加温的「干冷」气体 (标准为温度 20 ℃ ～ 21℃，湿度 0.0002%)。 大量低于体温的气体在机体内迅速膨胀扩散吸收机体热量，造成体温下降（＜36 ℃）；且随着组织对 CO2 的吸收，患者的体温下降更加明显。 危害 适当降低体温在一定程度上可降低机体代谢率，减少耗氧量、毒性物质产生，增加组织器官对缺血、缺氧环境的耐受能力，但低体温时间过长或较严重则导致苏醒期躁动、麻醉苏醒延迟、术后寒战、心律失常、凝血功能异常、术后切口感染等。 预防 1. 根据患者温度动态调节室温。 2. 给予患者有效的保温措施，利用保温毯等维持患者体温在 36 ℃ 以上。 3. 对腹腔冲洗液及输注液体进行加温处理，将温度控制 36～37 ℃。 4. 建立气腹时对 CO2 加温加湿。 6 气腹性心律失常 机制 1. 腹腔快速充气形成腹膜膨胀刺激，腹膜牵张感受器兴奋迷走神经而引起心律失常。 2. 腹内压增加时下腔静脉回流受阻，导致回心血量下降、心脏收缩功能改变，从而出现心律失常。 预防 1. 建立气腹时注入 CO2 速度放缓，让机体对腹内压的突然增高有适应的过程。 2. 控制术中气腹压力。 3. 麻醉药应选择对循环影响轻的药物及短效药物；避免全麻过深；硬膜外麻醉阻滞平面不要过高。 治疗 术中监测心率和心电图；当出现血压过低、心率慢于 60 次/min 时，给与相应药物治疗；必要时解除气腹，待病情平稳后再予充气。 7 术后肩痛 以右肩疼痛多见，多发生在术后 1～2ｄ。 原因 1. 持续气腹导致膈神经受牵拉。 2. 术后残留的 CO2 吸收入血形成碳酸，刺激膈神经产生肩部反射性疼痛。 预防 1. 术中减小气腹压力。 2. 术后吸净腹腔内 CO2 和液体；膈下温生理盐水冲洗；肺复张。 3. 术后吸氧促进 O2 和 CO2 交换，加速 CO2 的排出。 8 恶心、呕吐 机制 1. 腹内压增高，使胃容易反流。 2. 腹内压增高及 CO2 入血后形成的高碳酸血症，使迷走神经兴奋，进而兴奋呕吐中枢。 3. 血液中二氧化碳浓度升高，扩张脑血管，使大脑血流量增加导致颅内压升高，而颅内压的升高与恶心、呕吐相关。 预防 1. 预防性应用止吐药物。 2. 控制术中气腹压力，减轻对胃肠道的刺激及脑血流的影响，减轻高碳酸血症。 3. 术中注意呼吸道通畅，根据呼气末二氧化碳及血二氧化碳分压调节呼吸机参数，减轻高碳酸血症，增加吸入氧浓度并维持血流动力学稳定避免出现脏器缺血缺氧。 4. 术中避免对胃肠道不必要的人为刺激损伤。 5. 术毕缝合切口前挤压腹壁、抽吸或氧气充入替代等方式减少腹腔内残留二氧化碳。 6. 术后足够的镇痛治疗。 9 其他 下肢深静脉血栓机制 ① 腹内压增高，对下腔静脉及两侧髂静脉造成压迫作用，血管阻力增加，直接阻碍下肢及盆腔静脉回流。 ② 增高的腹内压可使膈肌抬高，胸腔压力增高，影响心脏充盈，增加下腔静脉阻力，从而使下肢静脉血流速度减慢，血流量减少。 ③ 下肢静脉管径因血液瘀滞而扩张后，可使血管发生微撕裂，胶原纤维暴露，诱发凝血为下肢静脉血栓形成提供条件。 以上所述并发症，有些并非仅有「气腹」这一个原因，也存在其他影响因素：如出现术后恶心呕吐同时受麻醉影响；本文仅论述气腹产生的不利影响。 |
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