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紫癜风-风盛血热案 2017.03.23 1.主诉与病史 王某，女，17岁，2013年01月31日初诊。 主诉：四肢皮肤瘀点、瘀斑15天。 现病史：该患于15天前无明显诱因出现鼻塞流黄涕，口服感冒药治疗鼻塞好转，但双下肢皮肤出现出血点，就诊于西安某医院，诊为“下肢毛细血管出血”，具体用药不详，病情未缓解，后转至哈市某医院，诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C等药物（具体用药量不详），病情仍未缓解，今为求中医治疗遂来我院。症见：四肢皮肤瘀点、瘀斑，颜色鲜红，对称分布，以双下肢为重，咽痛，溲赤，便干，纳可，眠可，舌质红，苔黄，脉滑数。 既往史：否认肝炎和结核病史；否认高血压和糖尿病病史；否认手术和外伤史；否认食物和药物过敏史。 个人史：生于内蒙古扎兰屯市，未到过疫区和传染病区，无不良嗜好。 2.四诊摘要 神志清楚，精神尚可，语声正常，形体适中，面色红润，皮肤瘀点、瘀斑，色鲜红，咽痛，乳蛾，溲赤，便干，纳可，眠可，舌质红苔黄，脉滑数。 3.体格检查 T：36.7℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg 无贫血外观，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，咽部充血，右侧扁桃体肿大，胸骨无压痛，双肺未闻及干湿性啰音，心律规整，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，四肢皮肤出血点，以双下肢为重，对称分布，双下肢无浮肿，神经系统检查无异常。 4.辅助检查 血常规：白细胞计数10.13×109/L，血红蛋白量136g/L，血小板计数229×109/L。尿液分析：尿蛋白（+-）、尿潜血（+-），红细胞：41.10/ul，粪便分析、肝肾功能、凝血功能等检查均未见明显异常。 5.中医诊断：紫癜风-风盛血热证。 6.西医诊断：1、过敏性紫癜-混合型。 2、上呼吸道感染。 7.辨证分析 风热毒邪为阳邪，且风邪具有善行数变的特点，该患因外感风邪起病，故起病急，病程短；风热毒邪伤及血脉，迫血妄行，血溢脉外，郁于肌肤则见皮肤青紫斑点或斑块，色红或紫，热邪上扰伤津则咽喉肿痛；热盛伤津，肠道失于濡润则便干；热扰膀胱，血渗入脬则溲赤、尿血；舌象及脉象为热邪偏盛之征。 8.治则治法：清热解毒，凉血止血。 9.方药：犀角地黄汤（《外台秘要》）加减 水牛角30g、牡丹皮15g、生地黄15g、赤芍15g，牛蒡子15g，紫草15g，大青叶15g，板蓝根15g，甘草15g,7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。 10．治疗过程 初诊时嘱其禁蛋白饮食，减少运动，尽量卧床休息，保持居住环境通风良好。给予上方7剂，日一剂，早晚分服。方中犀角用水牛角代替。水牛角可以清解胃中火热，兼清心火而凉血；赤芍酸寒，凉血散血；牡丹皮苦寒，泻血中火热而凉血散瘀；生地黄凉血止血，养阴清热。牛蒡子疏散风热、透疹、解毒，大青叶、板蓝根，清热解毒利咽喉；紫草以清热凉血透疹；甘草既清热解毒，又可调和诸药。全方共奏清热解毒，凉血止血之效。 2月7日复诊，患者双下肢皮肤瘀点减轻，无新出现紫斑，无腹痛，无关节痛，咽痛减轻，纳少，小便正常，便干，舌质红，苔薄黄，脉滑数。尿蛋白（+-）、尿潜血（+-），红细胞：10.50/ul，1月31日方去牛蒡子、大青叶、板蓝根，加陈皮15g，焦三仙15g，槐花15g，白茅根15g，7剂，水煎服。 2月14日复诊，周身无新出现紫癜，无腹痛，无关节痛，纳可，无咽痛，二便正常，舌质红，苔薄黄，脉滑数。尿蛋白（+-）、尿潜血（-）、尿红细胞4/ul，2月7日方去水牛角，10剂，水煎服。 2月24日复诊，尿蛋白（+-）、尿潜血（-），周身无紫癜，舌脉正常。继续2月14日方。 患者继续门诊治疗半个月，病情未反复。 |
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