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（5）筛状神经上皮性肿瘤 临床特征：①最近报道的筛状神经上皮性肿瘤（cribriform neuroepithelial tumor）是一种罕见的中枢神经系统肿瘤；②最初发现的起源于第三和第四脑室附近，也可起源于侧脑室和髓质；③文献报道所有病例均发生在幼儿（诊断时的中位年龄为18个月，最大的患儿为11岁），预后良好，治疗后复发的病例很少。 组织学形态：①组织学上，肿瘤呈双相结构，特征为筛状到小梁状的未分化小细胞，混合有更实性的致密生长的细胞呈片状分布；②可能会有真正的菊形团结构；③肿瘤细胞核染色质致密，核仁不明显，核分裂象可高达3个/HPF，无胞质包涵体；④可能存在肿瘤性坏死。 免疫表型：①阳性表达：EMA、vimentin和Syn；②表达不一：panCK、低分子量CK和S100；③阴性表达：INI1、GFAP、NF、NSE和CgA。 分子遗传学：①SMARCB1部分外显子重复、缺失和点突变；②在一个家族中出现了胚系SMARCB1突变的病例，提示存在类似于横纹肌样肿瘤易感性综合征的遗传性肿瘤综合征。 鉴别诊断：①非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤：与非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤不同，筛状神经上皮性肿瘤没有横纹肌样的细胞质内包涵体和显著的核仁；此外，非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤的上皮分化和筛孔形成不明显。②脉络膜丛癌、原始神经外胚层肿瘤、髓上皮瘤：INI1阳性表达。
图1 筛状神经上皮性肿瘤：筛状模式（A）；实性生长模式（B）。 （6）肾髓质癌 临床特征：①肾髓质癌（RMC）是一种罕见且极具侵袭性的肿瘤，几乎只发生于镰状细胞血红蛋白病患者，通常具有镰状细胞特征。好发于年轻成年期或青春期，在儿童中，男性比女性更常见；②在迄今报告的数百例病例中，88%发生在镰状细胞特征患者中，8%发生在镰状细胞病患者中。大约一半的病例发生在儿童中，死亡率高达95%。 组织学形态：①在诊断时，肿瘤可能很大，经常出血和坏死，范围从1.9～18厘米，通常发生于右肾而不是左肾（图2）。诊断时常发现淋巴结转移。②肾髓质癌的组织学表现为高级别，结构多样，生长模式从卵黄囊瘤样到网状、筛状、腺样和实性（图3）。③镰状红细胞常可见，纤维组织增生也很明显。大多数肿瘤至少呈现局灶性横纹肌样特征，核偏位，核仁明显，嗜酸性胞质明显。 免疫表型：除了SMARCB1染色缺失外，免疫组化显示AE1/AE3、CK7、CAM5.2、EMA和vimentin阳性。约70%显示核OCT3/4染色，需要与卵黄囊瘤（INI1阳性）进行鉴别。 分子遗传学：在大多数这些肿瘤中，SMARCB1缺失杂合子或半合子缺失。 鉴别诊断：①横纹肌样瘤：横纹肌样瘤最常发生在3岁以下的儿童，而肾髓质癌在5岁以下的儿童中是非常罕见的。有镰状细胞血红蛋白病病史（或组织学检查中发现镰状细胞）也可直接诊断为肾髓质癌。②ALK易位肾细胞癌：形态学与肾髓质癌相似，但无INI1缺失表达。③集合管癌：尽管肾集合管癌通常表现为SMARCB1保留，但罕见病例SMARCB1弱阳性或阴性表达。由于集合管癌见于中老年，因此，在镰状细胞血红蛋白病患儿中出现的高级别腺癌伴SMARCB1表达缺失，最好将其归为肾髓质癌而非集合管癌。
图2 肾髓质癌：患有镰状细胞特征的21岁男性肾脏切除标本。可见广泛的肿瘤坏死。
图3 肾髓质癌的组织学表现：筛状/网状结构，类似卵黄囊肿瘤（A）。蛇形生长模式（B）。肿瘤细胞呈横纹肌样生长（C）。SMARCB1免疫组化显示肿瘤细胞完全阴性表达（D）。 （7）上皮样肉瘤 临床特征：①上皮样肉瘤包括经典型和近端型，儿童主要为经典型，男性居多，占儿童非横纹肌肉瘤的不到8%；近端型以中老年人为主，儿童罕见。②经典型上皮样肉瘤最常发生在肢体远端，但也可能见于其他部位。通常生长缓慢，但由于远端转移的发生较晚，有较高的多发性复发倾向（超过90%），总体预后不佳。转移可发生于诊断后多年，通常转移到局部淋巴结、远处皮肤和肺。③近端型上皮样肉瘤最常发生在会阴/盆腔/生殖器区域和近端肢体带。与经典上皮样肉瘤不同的是，这些肿瘤通常位于深部，且通常较大，最大径可达20cm。④临床上易将经典型上皮样肉瘤误认为是良性的，因为它的位置通常很浅，可能很小，类似于良性肿瘤、慢性溃疡、感染、反应过程，甚至是异物。诊断时它可以是单发病灶，也可以是多灶性病灶。 组织学形态：①经典型上皮样肉瘤通常表现为结节状结构，伴有中央或地图样坏死，类似肉芽肿过程，如环状肉芽肿或类风湿结节（图13）。肿瘤内出血可导致血管瘤样外观和局灶钙化；②经典型上皮样肉瘤的肿瘤细胞为胖梭形到上皮样，可能看起来很温和，几乎没有多形性，核分裂象较少；③可见到横纹肌样包涵体，肿瘤细胞核增大，位于中央，核仁明显程度不一；④瘤周或肿瘤组织可被增生或硬化的胶原纤维分割，或出现胶原纤维的沉积，瘤细胞间散在慢性炎症细胞浸润；⑤部分病例可有营养不良性钙化和骨化伴少量黏液间质；⑥皮下或深层肉芽肿病变中见梭形细胞或上皮样细胞浸润结构和非典型细胞学特征时应怀疑上皮样肉瘤的可能，需要做免疫组化进一步确诊。⑥近端型上皮样肉瘤缺乏经典型上皮样肉瘤的假肉芽肿样结构，由大片的非典型上皮样细胞组成，比经典型上皮样肉瘤更具有多形性。这些细胞通常具有横纹肌样特征。破骨细胞样巨细胞可能存在。有些肿瘤兼有经典型肿瘤和近端型肿瘤的特点。
图4：经典型上皮样肉瘤：患者男性，16岁，位于真皮表面的肿瘤，显示类似肉芽肿过程的结节状生长（A）；高倍显微镜显示肿瘤细胞上皮样，只有轻度细胞异型性（B）；SMARCB1免疫组化显示肿瘤细胞完全阴性染色（C）。
图5 发生于10岁女童下背部软组织的近端型上皮样肉瘤：带有模糊横纹肌特征的非典型上皮样细胞片状分布（A、B）；SMARCB1免疫组化显示肿瘤细胞完全阴性染色（C）。 免疫表型：经典型和近端型上皮样肉瘤的免疫表型相似，①表达波形蛋白、广谱CK（CK阳性有助于区分经典型上皮样肉瘤和肉芽肿）和EMA；②大约一半的病例表达CD34，这对于区分癌和恶性横纹肌样瘤有帮助；大约40%的病例表达ERG和GLUT-1；③高达90%的上皮样肉瘤显示SMARCB1核染色缺失，Desmin、S100、FLI-1均为阴性。 分子遗传学：①；染色体22q11.2上的SMARCB1位点的INI1基因表达缺失，但仍有部分病例INI1阳性表达，提示上皮样肉瘤的发病还与其他信号通路相互作用有关，从而引起CyclinD1过表达，最终促进上皮样肉瘤的发生发展。 鉴别诊断：①肉芽肿样结构：包括风湿结节、结核结节、炎性肉芽肿等，这些结节成分复杂，除上皮样细胞外，还具有浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等，细胞无明显异型性，罕见地图样坏死和核分裂象，免疫组化也有助于鉴别诊断。②上皮样血管肉瘤：细胞呈上皮样分化，可见幼稚的血管腔，无中心性坏死及肉芽肿样结构，免疫组化CK可阴性，CD31等血管内皮标记物阳性。③肾外恶性横纹肌样瘤：在形态学和免疫表型方面有重叠，但横纹肌样瘤多见于5岁以下儿童，免疫组化不表达CD34。 ···未完待续··· 【参考文献】 [1] 临床病理诊断与鉴别诊断---儿童疾病.人民卫生出版社，2020. [2] SMARCB1-deficient Tumors of Childhood.Pediatric and Developmental Pathology. |
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