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细菌感染所致肝脏肉芽肿   多种分枝杆菌感染可导致肉芽肿，如结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、鸟-胞内分枝杆菌复合体。结核分枝杆菌是结核病的病因，肝脏结核最常见与肺结核有关，累及肝脏的结核大部分是肺部粟粒性结核血道播散所致，且肝脏也是肺外局灶结核的常见部位。相关症状和体征可有发热、腹痛、肝肿大、血清肝脏相关的酶水平升高（最常见为碱性磷酸酶和γ-谷酰基转移酶）。组织学上，结核分枝杆菌所致肉芽肿为上皮样，常伴干酪样坏死及巨细胞。需抗酸染色来观察病原菌，但其敏感性较低；微生物培养及PCR为有用辅助手段。 麻风分枝杆菌是麻风的病原体。这是一种生长缓慢、绝对细胞内寄生（obligate intracellular）的病原体，主要累及皮肤及周围神经。感染该病的危险因素为与麻风患者密切接触，在美国南部则是接触九带犰狳。肝脏受累几率在结合样型麻风中约为20%，在瘤型麻风中超过60%。瘤型麻风的肉芽肿一般为簇状的泡沫样巨噬细胞构成，散在于小叶内及汇管区；巨噬细胞中有大量的抗酸染色阳性病原体，因此又称为麻风细胞（lepra cell）。结核样型麻风中的肉芽肿常为散在的非坏死性上皮样肉芽肿，伴巨细胞。结核样型麻风中的病原体较少，可通过抗酸染色显示，也可进行PCR检测。 图1.结核样麻风中散在的上皮样肉芽肿。
图2.（左）鸟-胞内分枝杆菌复合体感染中的簇状泡沫样巨噬细胞；（右）Ziehl-Neelsen染色，泡沫样巨噬细胞内大量抗酸染色阳性病原体。
Whipple病是由革兰氏阳性杆菌T whipplei导致的。该病主要发生于中年白人男性，常见症状有体重减轻、慢性腹泻、腹痛、关节症状。Whipple累及肝脏并不常见，但可见于多器官病变的情况下。组织学上可表现为汇管区的簇状泡沫样巨噬细胞，或肝窦内簇状Kupffer细胞，后者胞质颗粒状、PAS-D着色。HE染色切片中，巨噬细胞胞质内可能可以查见青灰色物质。还有报道将Whipple病患者肝脏内的上皮样非坏死性肉芽肿描述为结节病样，且并无PAS阳性物质。Whipple病的病原体抗酸染色阴性，有助于和鸟-胞内分枝杆菌复合体的鉴别；PCR也有助于诊断。该病原体还可通过免疫组化及电镜检查确诊。 汉赛巴尔通体（bartonella henselae）是大部分猫抓病的致病原因。受累患者一般免疫功能正常，表现为被咬部位附近皮肤及局部淋巴结的病变。少数病例也可累及肝脏及其他内脏器官，且少数患者可能在被咬部位并无特征性的皮疹及周围淋巴结肿大，而代之以发热、腹痛、体重减轻、肝脏多灶病变、腹部淋巴结肿大。猫抓病特征性的肉芽肿性病变呈独特的带状表现，中央伴星型微脓肿，周围为栅栏状肉芽肿性炎，外侧为一圈纤维化。同一标本中可见病变时程的异质性，形态学从特征性的星型微脓肿、到仅伴纤维化和中央肉芽组织的陈旧性病变均有。临床有猫的接触史、肝脏标本特殊染色、免疫组化、分子检测、血清检测等，对于确诊都有帮助。 图3.猫抓病的特征性病变，中央为星型微脓肿，周边为栅栏状组织细胞，外侧为一圈纤维化。
布氏杆菌病是一种人畜共患性疾病。布氏杆菌类型众多，为革兰氏阴性的细胞内球杆菌（coccobacilli），由被感染的家畜（如绵羊、山羊、牛、水牛）传播或食用被污染的食物而感染。相关症状有发热、不适、头疼、关节痛；也可有肝脾肿大及淋巴结肿大。肝脏受累常见，组织学上最常见为非特异性反应性肝炎，也可出现肉芽肿性炎症。这种肉芽肿常为非坏死性、上皮样，有时混有淋巴细胞及巨细胞，也可体积较小、界不清。特殊染色很少能查见病原体。可进行相关培养，但该类病原体也很难生长。临床的暴露史、血清学检测，有助于确定诊断。 图4.一例布氏杆菌病患者的肝活检，可见小的上皮样肉芽肿，混有淋巴细胞；背景中散在小叶炎及肝细胞的反应性改变。
贝氏柯克斯体（Coxiella burnetii）是Q热的病原体；Q热的典型表现是纤维环状肉芽肿，但一般肉芽肿的形态常介于纤维环状及上皮样之间。血清检测及PCR检测有助于诊断。  兔热病的病原体是土拉弗朗西斯菌（Francisella tularensis），该病是一种罕见、但却可能致命的病种，流行于北美很多地区。这一病菌是一种高度传染的病原体，传染给人类的途径为与感染动物（啮齿类动物、兔子）直接接触、或被节肢动物咬伤。播散性病变的患者常有肝脏受累，临床症状有肝脏肿大、转氨酶水平升高。组织学上为典型的化脓性微脓肿，偶有周边巨噬细胞存在，随着时间的延长，肉芽肿表现会更为显著。也可表现为周围淋巴结的皮质界清坏死。特殊染色很少发现病原体，血清检测、PCR及微生物培养可能有助于诊断。 图5.一例兔热病的肝脏组织学所见，中央为化脓性微脓肿，周边有肉芽肿性炎。
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