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脓毒症是一种常见病，其死亡率高，而且对于许多幸存者而言，其长期发病率高。在过去的10年中，由于正在进行的运动引起的对疾病状况的认识增加，以及研究产生的证据，使临床医生和非专业人士对这一问题的认识有所提高，并改善的治愈率。世界卫生大会和世界卫生组织在2017年将脓毒症列为全球卫生重点，并通过了一项决议，以改善脓毒症的预防、诊断和管理。2016年，制定了脓毒症的新定义（Sepsis-3）。现在将脓毒症定义为器官功能障碍感染。该定义使用顺序器官衰竭评估评分对器官功能障碍进行分类。正在进行的研究旨在改善患者群体的定义，以实现与患者分子和生化特征相匹配的个性化管理策略。人们一直在寻找可以促进这一目标的改进诊断技术，以及可以通过改变疾病过程来改善治疗效果的药物。 介绍脓毒症是一种复杂的疾病，其发展为宿主对感染的反应失调，并伴有急性器官功能障碍和高死亡风险。该综合征需要紧急治疗，因此对表现特征的认识非常重要。脓毒症的发生率很高，并且该病仍然是全球范围内主要的死亡原因之一。因此，脓毒症是一个重要的公共卫生问题，经济花费巨大。在过去的30年中，大量的研究和临床实践提高了脓毒症的识别和治疗速度。2016年，制定了新的定义以进一步完善这一过程，并更加着重于在感染情况下认识器官功能障碍。世界卫生大会和世界卫生组织在2017年将脓毒症列为全球卫生重点，并通过了一项决议以改善脓毒症的预防，诊断和管理。在本次研讨会中，总结了有关脓毒症的最新证据。尽管脓毒症是全球优先事项，但大多数可用的论文和证据来自高收入国家的比例都不成比例。关于脓毒症的全球研究和质量改进议程今后不要忽视低收入和中等收入国家。拯救脓毒症运动（SSC），这是一项旨在改善脓毒症和脓毒性休克患者生存率的全球倡议。自2004年首次发布以来，SSC已将自身确立为全球脓毒症最重要的质量改进计划，最新集束化治疗2018年发布。该研讨会介绍了有关脓毒症的最新证据和争议，并着重介绍了脓毒症的相关证据。通过SSC等举措来提高质量的重要性。 定义2016年，《脓毒症和脓毒性休克国际共识定义》（Sepsis-3）将脓毒症定义为宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能不全，并将脓毒性休克定义为脓毒症的一部分，其中潜在的循环性，细胞性，而代谢异常异常严重，并显著增加死亡的风险。序贯器官衰竭评估（SOFA）评分用于整理器官功能障碍的程度（表格）。基于Bone和同事在19896年首次描述的观察结果，并在1992年达成共识之后，脓毒症被定义为一种疾病的适应不良系统表现。1992年共识小组提出，严重脓毒症一词指的是并发急性器官功能障碍的脓毒症，而脓毒症休克是指因高乳酸血症或因液体复苏后出现难治的低血压。确立新定义的原因有很多。首先，以前的标准有局限性，即许多系统性炎症反应综合征（SIRS）脓毒症标准的特异性较差，已在2003.8版SIRS定义中得到认可。为解决这些局限性，脓毒症识别的新标准更多地侧重于促炎和抗炎过程参与了失调的反应，但脓毒症已不再被认为仅仅是一种炎症。其次，以前的分类已简化，不再提及严重的脓毒症。为了与术语的通用用法保持一致，脓毒症，严重脓毒症和脓毒性休克以前的类别现在已更改为感染，脓毒症和感染性休克。第三，客观风险分层工具已被用来定义器官功能障碍。这些工具用于确定SOFA评分（表1）。因此，脓毒症现定义为存在感染并伴有SOFA评分急剧变化2分或更高，假设患者无任何情况下基线为0。2016年的专家组进一步描述了三种临床标准，可用于识别感染患者的感染，这些患者可能长期在重症监护病房（ICU）居住或有高死亡风险。通过对大型数据库的回顾性分析确定的这三个标准被称为快速SOFA（qSOFA）变量，如果患者至少满足以下两个标准，则被认为是高危患者：精神状态改变，收缩压低于100毫米汞柱，或呼吸速率超过每分钟22次呼吸。发现该qSOFA分数在预测这种高风险患者类别方面略高于原始SIRS标准。qSOFA系统是一种简单的风险分层工具，可用于识别有脓毒症风险的患者。但是，该系统不应被用来排除高危患者，因为它可能比旧的SIRS标准更具特异性，但不更敏感。新的定义仍可用于对可疑脓毒症的临床判断，脓毒性休克被描述为脓毒症病例的临床定义，其中尽管进行了充分的液体复苏，但患者仍处于低血压状态，需要降压药将平均动脉血压维持在65mmHg以上，并且血清乳酸水平升高超过2mmol/L。 发生率 在任何给定的国家，脓毒症的真实发生率尚不清楚。报告的发病率取决于所使用的具体定义，感染生物，报告机制（例如使用国际疾病分类9编码系统）以及对器官支持或重症监护的要求。这些因素导致估算值与离散地理位置之间的明显差异。描述脓毒症发生率的大多数数据来自高收入国家，每年有2·800万死亡归因于脓毒症。2001年，Angus及其同事报告说，在美国，严重脓毒症的发病率每年超过75万例（每100000人口300例），在英国，据报告，在ICU派生的人群中脓毒症的患病率占所有ICU入院人数的27％，而在美国则是12％，这一差异可以部分解释为美国可提供的ICU床位数量明显增加与英国相比，分诊模式和入院标准也有所不同。在临床人员接受脓毒症识别培训的机构中，以前使用不太具体的SIRS标准也可能导致报告过多总体而言，关于脓毒症发病率的报道可能不足，而且随着人口的老龄化，发病率将继续增加。除了产妇和新生儿脓毒症外，该病在全球疾病统计负担中通常被低估。问题的真实范围可能比已报道的要高得多。数据表明，脓毒症在美国所有医院内死亡中占三分之一至一半。尽管这些数据代表了资源丰富的国家脓毒症的发生率，但大多数由脓毒症导致的死亡发生在资源匮乏的国家，那里的脓毒症的确切发病率难以准确估算。现有文献表明，全世界因胸部感染而导致的死亡估计有90％发生在资源贫乏地区；新生儿和婴儿因胸部感染而导致的900万人死亡中，约有70％与脓毒症有关，大多数病例发生在亚洲和非洲脓毒症可能是已经死于其他原因（例如，晚期癌症）的患者的晚期事件。 病因学脓毒症几乎可以源自任何感染性生物。因此，该综合征的表现范围非常广泛，并且在不同的地理区域之间存在很大差异。脓毒症可能源于社区所在地或因住院或其他医疗机构而导致。医院治疗的脓毒症病例中约有80％发生在社区。导致脓毒症的最常见感染部位是肺部（占病例的64％），其次是腹部（20％），血液（15％）以及肾和泌尿生殖道（14％）。急性病患者的脓毒症发生率（SOAP）研究报告，患者中革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌感染的发生率几乎相等脓毒症，尽管革兰氏阳性细菌感染现在可能比革兰氏阴性更常见，但金黄色葡萄球菌（革兰氏阳性）和假单胞菌种以及大肠埃希菌（革兰氏阴性）是最常见的细菌。Over Nations研究表明，在美国，革兰氏阴性细菌感染比革兰氏阳性细菌感染更为普遍。 病理生理学脓毒症的特征是宿主对感染的全身反应失调。当高度保守的微生物病原体相关分子模式被先天免疫系统细胞上的模式识别受体（包括Toll样受体）识别时，就会发生一种对感染作出反应的免疫活化途径，这是众所周知的。通过激活核因子κB和中性粒细胞释放促炎和抗炎介质。细胞因子，例如肿瘤坏死因子α，白介素1，白介素2，白介素6，白介素8等，引起中性粒细胞-内皮细胞粘附，激活传统上，脓毒症被认为是对感染全身性的促炎性反应，其后是免疫抑制阶段，以无反应，淋巴细胞减少和继发感染为特征。脓毒症早期幸存的患者通常只会发生医院感染的细菌或病毒免疫活性宿主中，且通常不是致病性的，如在潜伏期，病毒会重新激活。程序性细胞死亡蛋白1和白介素7途径也已成为抑制T细胞功能的重要机制，因此与脓毒症早期幸存的患者的晚期脓毒症和免疫抑制有关。这些观察结果提出了一个假设，即早期的高炎症状态发展为随后的低炎症状态，并伴有大量的免疫抑制。较新的范例表明，促炎症阶段和免疫抑制阶段可能同时发生，两种反应的强度取决于宿主的多种因素，例如诸如遗传学，合并症以及病原体（例如类型，毒力和负担）。细胞损伤和脓毒症引起的器官功能障碍的确切机制尚未完全了解，仍然是科学研究的活跃领域。脓毒症通常通过血管扩张和微循环障碍来干扰全身血流向器官系统的分布。基于正交极化光谱成像和侧流暗场成像的显微技术已允许获取微循环的实时图像。定量分析微循环功能障碍的图像分析传统上是离线进行的，但是为了实时量化功能障碍，正在开发新的软件包。微循环功能障碍一直伴随着较差的结果。由于氧气输送和组织需求之间的系统性或局部性失配，可能导致组织缺血。此外，尽管有足够的氧气输送被称为细胞病性缺氧，但线粒体功能障碍可导致组织氧提取失败。组织缺氧，线粒体功能障碍和细胞凋亡均被认为是脓毒症诱导的器官功能障碍的重要介质。器官功能障碍是重要的多器官功能障碍与死亡风险高有关，炎性介质也与脓毒症中常见的凝血病有关。各种凝血途径都会受到影响，并且在出现时，其表现形式可能会有所不同，从大规模的血栓栓塞到微血管床中的纤维蛋白沉积。一种严重的并发症是弥散性血管内凝血，其特征是微血栓形成和出血。 危险因素 所描述的大多数脓毒症发生的危险因素都集中在患者的感染易感性上（表1）。幼年或老年，免疫抑制性疾病（例如AIDS），癌症，免疫抑制性药物，糖尿病，酗酒，留置导尿管或其他涉及皮肤完整性改变的疾病都使患者容易感染。还有证据不能进行适当运动的人如果患有脓毒症会增加死亡的风险。在感染患者中，脓毒症和器官功能障碍发展的危险因素的特征较差，但可能还包括合并症和宿主遗传因素。病原体相关因素见（图1）。宿主遗传学可能会增加感染的风险以及感染引起脓毒症的风险。多项研究检查了单核苷酸多态性对感染和脓毒症发生的影响。研究最多的多态性是涉及肿瘤坏死因子α和Toll样受体的多态性。由于脓毒症是一个复杂的疾病，因此脓毒症的发展和临床表现需要多个基因和基因-环境相互作用。各种候选基因研究已经鉴定出了多态性，但这些结果尚未一致。尽管尚无法根据个体的遗传特征进行脓毒症的个性化治疗，但这一研究领域将继续发展，个性化的治疗方法可能会将来可行。 临床表现在脓毒症中，宿主对感染的反应表现为感染的迹象以及急性器官功能障碍。这种功能障碍可导致多器官功能衰竭，酸中毒和死亡。尽管传统上一直使用SIRS标准来描述脓毒症的发作，并且人们质疑SIRS标准过于敏感且不够具体，但他们仍发现SIRS迹象可能不够敏感。在他们的研究中，作者发现了一个脓毒症患者亚组，其不符合脓毒症的SIRS标准，并且在重症监护病房的最初24小时内未满足四个SIRS标准中的两个。尽管未达到这些标准，但这些患者的死亡风险较高。因此，在临床实践中，SIRS征象不够明确，也不够敏感，无法识别有器官功能障碍风险的患者。感冒可能显示出几个SIRS征兆，但不太可能需要ICU入院。相反，在没有感染的情况下（例如胰腺炎和创伤），可能会导致症状严重到需要ICU入院和器官支持。由于感染也可能使这些情况变得复杂，因此在这些情况下可能很难区分SIRS和脓毒症。因此，临床医生应重点关注识别感染和器官功能障碍的迹象。这些迹象是什么？脓毒症的临床表现取决于感染的部位（即，胸部与尿路）以及宿主反应的一部分体征和症状。患者通常会表现出全身不适和非特异性体征，例如发烧（尽管也可能存在体温过低），心动过速，心动过速或精神状态改变，这些情况通常会出现在急诊科。可能存在低血压，但其缺乏并不排除脓毒症，因为即使在正常血压的情况下，器官灌注也已经受到损害。感染的焦点在肺部，患者可能出现气体交换障碍，并且可能存在少尿。皮肤可能会苍白或瘀斑，毛细管重新填充时间会增加。实验室检查很有用。临床医生应检查乳酸水平，白细胞计数（白细胞增多症或白细胞减少症），血浆C反应蛋白或降钙素原浓度的增加，以及泌尿功能检查，肝酶和功能检查以及凝血功能。 管理脓毒症和脓毒性休克的管理应作为医疗紧急情况进行。对患者进行脓毒症和脓毒性休克体征和症状筛查有助于早期发现和干预。有效治疗应注重及时干预，包括清除感染源。通过适当的实验室测试和诊断成像积极评估无法识别的来源或脓肿，是脓毒症初始治疗的关键方面。此外，尽早进行适当的抗微生物治疗，通过液体复苏恢复组织灌注以及以评估复苏的充分性和缓解器官功能障碍为指导的先进干预措施，应作为脓毒症初始治疗的一部分。应立即获得静脉通道，进行血液和其他适当的培养，并进行器官功能障碍和组织灌注不足的评估。 最初的液体复苏对于血流动力学不稳定的患者，其定义为低血压（收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg，或收缩压比基线降低>40mm Hg）或乳酸浓度升高（≥4 mmol/L），SSC建议快速注射30mL/kg的晶体液，应在开始的第一小时内开始。在小儿脓毒症中，建议初始液体推注（晶体或白蛋白）为20mL/kg，可以最高可重复至60mL/kg。但是，即使是这些建议也并非没有争议。确实，在资源有限的情况下，与标准疗法相比，发现在儿童疟疾患儿和感染性休克成人中，液体推注疗法的结局较差。多项研究对基于晶体和基于胶体的复苏进行了比较，但没有发现明确的方法。因此，考虑到与使用胶体液有关的费用增加和肾毒性的风险增加（白蛋白除外，白蛋白不会增加这种风险），最初的复苏应使用晶体液。如果需要胶体液，那么与人工溶液相比，人白蛋白将是首选。在晶体中，人们对使用平衡的晶体溶液（如林格氏乳酸或哈特曼溶液）进行复苏的比较越来越感兴趣。以及使用生理盐水的情况，一些证据表明，氯化物限制性复苏策略与急性肾损伤的发生率降低以及需要肾脏替代治疗有关。一项大型的随机研究发现与接受生理盐水治疗的患者相比，接受平衡溶液治疗的患者的综合结局的发生率较低（如死亡，肾脏替代治疗或持续性肾功能不全）。但是，尽管有证据表明平衡溶液对危重患者有一定好处，但似乎没有足够的证据证明完全采取平衡溶液代替生理盐水的理由。在使用生理盐水的情况下，应定期监测氯化物的浓度，如果发生低氯血症并需要补充液体，则可以监测到平衡的晶体，这似乎是明智的。 控制感染源清除受感染的组织，引流脓肿或清除受感染的器械，被认为是脓毒症治疗的最佳方法。可以通过经皮引流或开放手术进行源控制。观察数据表明早期的感染源控制不佳将28天死亡率从26.7％增加到42.9％。 抗生素治疗来自脓毒症和脓毒性休克的几项研究的观察数据表明，及时开始适当的抗生素治疗与改善患者的预后相关。对于低血压患者，一项被广泛引用的观察性研究表明，延迟开始抗生素与死亡之间存在关联，增加7％脓毒症患者（器官功能障碍且无脓毒症性休克）也显示出相似的关联。然而，围绕时机的证据尚无试验数据的支持，仍然存在一些争议。一个潜在的更重要的问题是有关管理的适当性，而不是时间。确实，抗生素并非没有副作用，滥用它们也会增加抗生素的耐药性。据我们所知，尚无试验试图解决有关此类治疗是否适当的问题。因此，尽管一些研究表明，即使在抗生素使用中稍加延迟也会产生不利影响，但重要的是要考虑将抗菌素管理作为脓毒症管理的必要辅助手段，并且应避免不必要的抗生素使用。脓毒症治疗措施包括在鉴定出患有脓毒症或脓毒性休克的患者后立即迅速使用广谱抗生素。在识别脓毒症时不太可能了解培养的结果，因此抗菌治疗的选择在很大程度上取决于经验，并且治疗应针对所有可能的病原体，因为不合适的初始治疗会增加死亡风险。2017年SSC建议指出（1）识别脓毒症后应尽快开始静脉注射抗菌药物（最好在1小时内）;（2）最初的选择应包括广谱覆盖（使用单一药物或药物组合）；（3）当病原体已经分离并建立了敏感性时，或者当临床进展允许时，应缩小抗生素范围。（4）应在公认的药代动力学和药效学原理的基础上优化抗菌药物的剂量策略；（5）在临床情况允许的情况下，应每天和尽早考虑降低抗菌药物或撤离。将来，我们可能会发现抗生素耐药性的发生率增加。在脓毒症患者中正确使用抗生素对于最大程度地减少不良的抗生素反应至关重要。重要的是，大多数抗生素不在人中使用，而是在动物中使用，尤其是在食品工业中。现已经成立了世界抗生素联盟等工作组。他们的目的是制定有关抗生素使用的全球政策。这些措施中的一些已限制某些抗生素仅用于人类。 进一步的血流动力学稳定和评估体液反应性初次液体复苏后仍有持续血流动力学不稳定迹象的患者，应评估液体反应性。研究了多种评估和预测体液反应性的方法，包括心输出量和中风量监测，中心静脉压的测量，下腔静脉直径的呼吸变化，脉压变化和中风量变化。所有当前可用的评估体液的方法反应性有局限性，无论是预测流体反应性的准确性（如中心静脉压和中心静脉血氧饱和度[ScvO2]），还是需要先进的技术（如脉搏压力变化和搏动量变化），还是需要镇静，窦性心律和潮气量大于或等于8 mL / kg的正压通气（如下腔静脉变异性，脉压变化和中风体积变化）。动态测量（例如评估液体负荷量或被动腿抬高的心输出量的响应）可能会有所帮助，但在实际上床边实施时可能具有挑战性。当无法使用这些功能性血流动力学参数预测流体反应性时，应向血液动力学反应良好的患者输液。指南建议，在持续低灌注患者进行初步复苏后，如果通过静态或动态措施显示血流动力学有所改善，应继续进行液体复苏。在这些初始阶段，观察到体液平衡良好是非常普遍的。体液超负荷的风险很高，临床医生必须意识到这一点。在稳定阶段之后，重要的是要认识到患者何时准备好降级治疗。在此阶段，可以设定负的液体平衡目标，并且考虑利尿剂的使用。 中心静脉血氧饱和度三项大型，多中心的RCTs于2014-15年发布，表明在患者接受及时的初始液体复苏和抗生素治疗的环境中，早期目标导向疗法根据中心静脉压和ScvO2为指标进行复苏。该结果在同一组患者的个人荟萃分析中得到证实。这一发现与早期单中心研究的结果形成了鲜明对比，后者通过使用类似方法降低了死亡率。值得注意的是，与之相比早期的研究基线ScvO2值在三个稍后的多中心RCT中显着更高。设定ScvO2的达标率高（80%）意味着早期目标导向治疗无法实现，因为目标值大多是在基线时（70%）实现的。尽管如果基线ScvO2值较低，这些研究可能会显示出不同的结果，但这一发现突出了关于治疗时机以及脓毒症的早期识别和快速治疗的重要意义：脓毒症患者比过去更早被发现并接受液体复苏，这可能是指南实施的结果。 血乳酸 有证据表明，以血清乳酸盐为靶标以降低其浓度可用于指导复苏。然而，这种方法仍存在争议，因为高乳酸血症不是组织灌注不足所特有的，并且迄今为止发表的研究还没有发现能够直接影响血清乳酸盐浓度的足够有效的方案。升高的乳酸浓度对脓毒症患者仍具有预后重要性，而降低该标志物的浓度与改善预后相关。因此，重要的是反复测定乳酸血并监测其动力学结果指导下一步液体复苏及管理。 血管活性药物在脓毒性休克患者中，通常需要血管加压药支持以维持灌注压力。对于大多数需要升压药支持的脓毒性休克患者，平均动脉压为65 mm Hg是合适的初始目标。Asfar及其同事研究显示，与较低的目标（65-70 mmHg）相比，较高的平均血压目标（80-85 mmHg）与更好的生存率无关。在同一研究人群的二级分析中，具有慢性高血压病史的患者，如果以较高的血压目标进行管理，则不太可能发生急性肾损伤，但也更有可能出现心律不齐。去甲肾上腺素是首选的一线血管加压药，因为与多巴胺相比，它的药效增强且心律不齐的风险降低。在患有高血压的患者中，可能需要提高这一目标。加压素可降低儿茶酚胺升压药的剂量，但似乎不会影响患者的死亡率。在2016年发布的英国多中心RCT中，与去甲肾上腺素相比，加压素并没有减少无肾功能衰竭天数。在2017-18两年间，引入了两种新的加压素：加压素和血管紧张素II。在初步研究中，两种药物均已显示可以有效提高血压并降低去甲肾上腺素的剂量，这可能是减少脓毒性休克中儿茶酚胺使用的新选择。这种效果是否在患者预后的改善中得到体现仍有待进一步的研究证实。脓毒症经常与（可逆的）心肌功能障碍有关。对脓毒症性休克是一种纯粹的分布性休克，具有完整的心脏功能的经典理解已经改变，现在证实即使在疾病的早期也可能存在心脏功能障碍（收缩期和舒张期）。对于怀疑为心脏功能障碍且心排血量不足的患者，可以考虑使用正性肌力药。不建议常规使用正性肌力药物作为标准的血液动力学治疗的辅助手段，尤其是在没有明显心脏功能障碍的情况下。2016年发表的一项研究表明，左西孟旦的常规给药在改善脓毒性休克患者的器官功能障碍方面不优于安慰剂，并可能造成伤害。 血糖控制和营养支持2001年在比利时鲁汶（Leuven）进行的一项研究表明，与常规治疗相比，严格的血糖控制可显着降低术后ICU患者的发病率和死亡率。在第二项鲁汶研究中，在医疗ICU中显示了发病率（但没有死亡率）的好处。但是，一项大型的多中心试验（NICE-SUGAR）没有重复这些结果，并强调了严格的血糖控制组低血糖发作可能造成伤害。目前的共识是控制血糖，维持在180 mg/ dL以下，但要避免严格的血糖控制。尽管最佳营养支持对重症患者很重要，但仍然存在一些争议。没有关于最佳给药时间和途径的确切证据。2016年和2018年发表的试验均未显示肠内或肠胃外途径的益处。值得注意的是，一项研究的数据表明，与肠胃外途径相比，休克患者的早期肠内喂养与胃肠道并发症（包括肠缺血）的风险更高有关，这一发现表明，采用早期肠内营养的方法可能是可行的，但对休克患者有害。 其他疗法糖皮质类固醇在脓毒症患者中的作用仍存在争议。在早期研究中，高剂量甲基强的松龙的使用和随后较低剂量的氢化可的松的使用似乎可以带来益处，但这一发现并未在较大的研究中重复使用。欧洲重症监护医学会和危重病学会的系统评价和指南护理医学建议仅在出现休克时才在脓毒症中使用皮质类固醇有一定益处。有证据表明，类固醇与ICU获得性肌无力有关，因此，尚不清楚临床益处是否大于副作用。但是，两项大型的多中心试验显示，在脓毒性休克中使用类固醇具有良好的效果。第一项是ADRENAL多中心研究（3800例患者），其主要结局（死亡率）为阴性，但与安慰剂组相比，糖皮质激素组的休克持续时间和ICU停留时间较短。第二项是另一项大型多中心试验（1241例患者），氢化可的松和氟可的松的组合与安慰剂相比具有90天的较低全因死亡率。对于没有活动性心肌缺血的非出血患者，限制血红蛋白的目标值为7 g / dL是合适的。不仅限于脓毒症患者，2016年发表的一项单中心试验显示，动脉血氧饱和度目标值较高（97-100％）的患者的生存率低于目标动脉血氧饱和度目标值较低（94-98％）的患者。据Asfar及其同事的一项研究报道，其中FiO2为1（高氧血症）与旨在氧饱和度为88–95％（正常氧）的FiO2相比，死亡率更高。已对导致器官功能障碍的大多数病理生理途径进行了研究，以寻找可能的药物来调节它们。凝集途径一直是诸如drotrecoginalfa（活化）和血栓调节蛋白等药物的研究主题。尽管在用drotrecoginalfa调节炎症和凝血方面取得了可喜的初步结果，但更多的多中心RCT无法证实这种益处。血栓调节蛋白是另一种调节凝血途径的药物，已证明对人类是安全的，RCT也在研究其临床疗效。免疫调节和间充质干细胞是可能的治疗手段中的两个最新进展。在一项RCT中，正在对呼吸衰竭患者进行干扰素β的研究。在一项1期临床试验无安全隐患后的2期临床试验中，也正在研究使用间充质干细胞治疗急性呼吸窘迫综合征。血液灌流是一种仍在研究中的新颖治疗方法，其结果不一致：一些初始试验显示结果有所改善，而最近的多中心RCT显示死亡率无显着增加，尽管希望目前的试验能很快产生阳性结果结果，阴性结果有助于我们的知识，阳性结果的匮乏令人失望，并促使医学界开发新的个性化研究模型，目的是在合适的患者中测试合适的药物。某些阴性结果可能由测试脓毒症治疗的高度异质人群解释。例如，假设一个20岁患者的腹部穿孔引起的脓毒症与一个80岁患者的肺炎引起的脓毒症是同一病原体，这不合实际。新的适应性试验设计可能会大大改善脓毒症的研究。这些试验可以适应初步结果（例如，通过修改纳入和排除标准，随机比例或终点定义）。 结果脓毒症和脓毒性休克与高死亡率和高发病率有关。脓毒症患者死亡率约25％至30％，脓毒性休克的医院死亡率接近40％至60％。最近的数据表明，在过去的二十年中，脓毒症导致的死亡率已大大降低。在SSC的近30000例患者中，患有严重脓毒症和脓毒性休克的患者的整体医院死亡率为32.8％。在接受快速液体复苏和抗生素治疗的患者的临床试验中，死亡率也有所下降，其中三项RCT的早期目标是定向疗法报告60天死亡率为18-21％，90天死亡率为18-29％。认识提高和早期干预可能有助于死亡率的降低。脓毒症和脓毒性休克也相关具有较高的长期发病率。许多幸存者被送往长期急救设施或熟练的护理设施，并且经常再次入住急救医院。另外，许多脓毒症幸存者报告健康相关的生活质量下降，并患有严重的认知障碍和功能障碍。因此，尽管脓毒症患者的存活率得到了改善，但仍有许多工作要做以改善这些患者的长期预后。 质量改进计划和集束化治疗已显示出多方面的干预在影响行为改变方面比单一的干预更有效。单靠准则和教育不可能产生实质性影响，因此增加审计和反馈系统很重要。在ICU中改善护理的多方面干预措施的一个重要实例是脓毒症管理的SSC绩效改善计划，该干预措施使用了当地的跨学科团队，教育材料以及床旁对SSC脓毒症措施的依从性的审核和反馈。2014年发表的一项研究表明，对复苏集束化治疗的依从性提高与死亡率绝对下降相关。这种依从性提高与死亡率在统计学上显著降低有关。严重脓毒症和脓毒性休克的生存可能与其他临床改善有关，不一定与SSC产生的改善有关，这些结果有力地证明了结果指标可用于推动临床行为的改变和改善护理质量，并可能导致严重脓毒症和脓毒性休克患者的死亡率降低。自SSC的原始报告以来，来自各个医院网络和国家/地区的类似研究，所有这些已发表的研究表明，对基于指南的脓毒症包的依从性提高与生存之间存在关联。2018年，美国医疗保险中心/美国采用了新的SSC hour-1集束化治疗方案（表2）。用于强制性国家公共报告的医疗补助服务。但是，除质量改进计划（如SSC）外，其他系统因素也可能对生存统计数据产生影响。例如，从2000年到2012年，在澳大利亚和新西兰的重症监护病房中，有101064名患有严重脓毒症或脓毒性休克的患者，住院死亡率从35％降低到28％，相对危险度降低了47.5％。在这些国家中，未实施SSC。 争议脓毒症早期处理的主要争议领域是：缺乏有助于早期发现和确定治疗策略的可靠定义，缺乏可靠的诊断标记，缺乏关于指导复苏的最有效方法的明确性，以及脓毒症是一种综合症，而不是疾病，因此根据共识定义进行诊断。该定义已被修订，但直到有能够准确诊断和区分病情并指导临床治疗的生化标记物为止，当前的诊断和管理都基于与其他疾病过程相关的生理模式。在感染性休克患者中，涉及的具体束成分和这些过程的指导仍存在争议。缺乏证据表明使用先进的血流动力学监测仪指导复苏效果可改善以患者为中心的结果。但是，全球许多ICU都使用此类设备。确实，对于此类患者应使用何种静脉输液以及何时以及如何使用血管活性药物仍存在争议。 治疗围绕此类干预的证据基础总体上相对薄弱，并且在可预见的将来仍将如此，因为尚未通过资助或完成的临床试验解决。尽管我们现在对脓毒症过程的病理生理学有了更好的了解，但这种知识已经没有被转化成可以改变疾病进程的有用干预措施。尽管优化了抗菌药物的使用，但是治疗脓毒症感染有关的选择仍然很少，并且无法根据患者对感染性感染进行个性化治疗。许多研究试图找出改变炎症反应的方法直到纠正这种缺乏确定性或疾病缓解性治疗的情况后，唯一可用的选择是管理感染，然后器官系统支持治疗。 结论脓毒症是一种常见病，但仍与不可接受的高死亡率以及许多存活的患者长期发病有关。随着对病情认识的提高以及正在进行的质量改进运动，我们现在对基于证据的问题管理方法有了更好的了解，这有助于改善结果。有了更精确的定义和针对患者的概况，可以针对患者展开个性化管理策略，结果可以得到进一步改善。同时，大型随机对照试验可帮助我们加深对常用但非循证治疗价值的理解。寻求可促进个性化治疗策略的改进诊断技术以及可改变疾病过程的药理学研究。
---Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30696-2 |
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