疾病科普 | 一文读懂急性髓系白血病

什么是白血病？

白血病，又称为“血癌”， 是全球范围内最常见的肿瘤之一，也是危害我国人民生命健康的主要恶性肿瘤之一。我国白血病发病率约为2.76/10万，其死亡率在恶性肿瘤所致死亡率中居第六、七位，但在儿童及35岁以下成人中则居第一位。

白血病发病机理

正常情况下，骨髓中的造血干细胞经过一步步分化发育为各种成熟的血细胞（白细胞、红细胞和血小板）。如果造血干/组细胞在分化过程中的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖，人体就会产生大量的白血病细胞，抑制机体正常造血功能，并浸润其他组织和器官，导致白血病的发生。

图1 正常血液和白血病血液对比图

白血病分类

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类，急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始幼稚细胞，病情进展迅速，自然病程仅几个月。慢性白血病细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病程进展缓慢，自然病程为数年。

根据受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病（或急性髓系白血病）。

急性髓系白血病

急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia，AML），又称急性非淋巴细胞白血病、急性髓细胞性白血病。主要特征为骨髓与外周血中髓系原始和幼稚细胞异常增生。

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AML分型

临床上常用的白血病FAB分型标准根据细胞形态学将AML分为M0~M7八种亚型（见表1），而2022 WHO 根据细胞形态学、染色体变异、基因突变等将AML分为了21个亚型（见表2）。AML的精准分型对患者评估预后，制定治疗方案至关重要。

表1 AML亚型（FAB分型标准）

表2 AML亚型（2022 WHO）

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AML临床表现

AML起病急缓不一，急者可突然高热，类似“感冒”，也可为严重出血。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。

贫血：

面色苍白、乏力、头晕、呼吸困难。部分患者因病程短，可无贫血。

发热：

半数患者以发热为早期表现，可低热亦可高达39-40℃。常因免疫力低下伴继发感染。

出血：

出血可发生在全身各部位，以皮肤出血、牙龈出血、鼻出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍，急性早幼粒细胞白血病（APL）易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血可致死亡。

浸润：

骨骼和关节浸润表现为骨痛、关节痛、胸骨压痛；

眼部粒细胞肉瘤可引起眼球突出、复视或失明；

中枢神经系统浸润可出现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等；

其他器官浸润如皮肤、口腔黏膜和齿龈浸润等。

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AML诊断

常规的检查有：血液检查、骨髓穿刺检查、骨髓活检等，更全面的检查包括免疫学检查、染色体和基因检测、腰椎穿刺、影像学检查等。

图2 AML诊断方法

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AML预后分层

2022 ELN 根据不同的染色体变异、基因突变等将AML患者划分为预后良好、预后中等、预后不良三个风险分层等级（见表3）。

AML的预后分层将助力患者的精准/个体化治疗，使预后良好患者避免接受过度的治疗，从而获得长期生存的同时，减少治疗带来的不良反应、改善生活质量；使预后不良患者提前得到干预或强化治疗，提升这部分患者的长期生存。

表3 AML预后风险分层（2022 ELN）

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AML治疗方法

AML的治疗方法主要有以下4种：

图3 AML治疗方法

化疗：

使用强效化疗药物大范围地杀死白血病细胞，达到控制疾病的目的。同时也会杀死部分快速生长的细胞，引起血细胞减少等并发症，副作用明显。

常用的药物有阿糖胞苷、柔红霉素、去甲氧柔红霉素、高三尖杉酯碱等。常规化疗后复发很常见。

靶向治疗：

较特异性的杀死肿瘤细胞，副作用少。靶向药物的出现为AML的治疗带来了巨大变化。临床常见的小分子靶向治疗药物有BCL2抑制剂、FLT3抑制剂、IDH1/2抑制剂等。

造血干细胞移植（HSCT）：

用大剂量化疗清除所有肿瘤细胞，输入健康的造血干细胞，重建造血系统，是迄今为止中高危AML的最佳治疗选择，但存在复发和非复发死亡的风险。

免疫疗法：

即针对AML的基于抗体或细胞的疗法。近年来免疫治疗的一项重大进展是嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）。

这四种治疗方案并不是相互独立的，而是相互配合，联合治疗的。

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展望

目前对AML的研究进展迅速，精准诊疗和新药的引入给AML的“治愈”提供了更多机会。随着诊疗技术的发展，相信未来会有越来越多的AML患者从中受益。

参考文献

1.《内科学》（第七版）陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社.

2.The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms.

3.Diagnosis and Management of AML in Adults: 2022 ELN Recommendations from an International Expert Panel.