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61阴斑/真武合理中——郑素圃医案
余青岩广文令眷，年近三十，夏初得时疫伤寒，初起不恶寒，但发热身痛目赤。用败毒散，二日微汗而热不退。延至六七日，身发稠密赤斑，狂乱谵语，声变北音，发则不识人，似属阳明热证，但脉细如丝而弦紧，口虽干而不渴。有议用凉隔、化斑者，余以脉为主，作时疫阴斑亡阳危证。幸程至飞、团弘春定议佥同。主以真武理中合剂，重用参附者五日，阳回斑散。始克有生。此余致恭同道家媳，因自知医，故弗疑而治效也。《新编清代名医医话精华》论：斑为经阳病，而脉细如丝，是病在阴脏，为亡阳证。表里一气，经阳外伤，里阴内盛，所以脉细如丝。真武合理中，温脾肾之阴寒也。此条提纲，区别阳明腑实的谵语，与亡阳的郑声谵语证。郑声，是语之繁絮重复也。少阴二：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。身热、脉细如丝而弦紧，紧则为寒，谵语，此病在脏，而为亡阳，当温燥脾肾，回阳救逆也。62阴斑/四逆汤——郑素圃医案吴季履兄，庚午七月间得伤寒，初不知其病状，至半月后始延余治。诊其脉弦而紧，哕声越邻，舌苔灰黑，胸发紫斑结硬而痛，脐旁动气，大便利水。询其何以至此，答云：初医说是伤寒，不效。又医说中暑，进香需饮二剂，遂变至此，仍欲用化斑汤，未敢煎也。余曰:此阴斑也。因冷极于内，逼其阳于外，法在不治。幸神气未昏，手足未厥，初剂用四逆汤加茯苓半夏、吴茱萸，温里以治哕，次日加人参以培阳。六剂斑散利止，惟呕哕胸结不开，仍用前剂，不加增减，半月后胸开痛止。方用白术理中，计用参斤许，附子斤许，两月方起床。贻害至今，遇病必须姜附。论：弦紧为寒，水寒而木陷也。舌苔灰黑，黑为水色，不是阴盛水寒，就是阳盛水枯。脉紧而苔黑，明显的阴寒亡阳之病机。呕哕胸结不开，此是痞证。还是胃寒不降，胆木痞结。此仍是下寒而中虚，胆胃不降而痞结于胸，桂枝人参汤，加附子细辛吴萸，温中而降逆。附：香薷饮：白扁豆（炒）、茯神、厚朴（去粗皮，锉，姜汁炒）各一两，香薷（去土）二两，甘草（炙）半两。上为细末。每服二钱，沸汤点服，入盐点亦得，不拘时候。主治：饮食不节，饥饱失时，或冷物过多，或硬物壅驻，或食毕便睡，或惊忧患怒，或劳役动气，便欲饮食，致令脾胃不和，三脘痞滞；内感风冷，外受寒邪，憎寒壮热，遍体疼痛，胸膈满闷，霍乱呕吐，脾疼翻胃；中酒不醒；四时伤寒头痛。香薷饮，中医方剂名。出自《内科摘要》卷下。具有宽中和气，调营卫。常服益脾温胃，散宿痰停饮，能进食，辟风、寒、暑、湿、雾露之气之功效。工众好，黄元御医学研究
63红皮病/升麻葛根汤——刘渡舟医案XX，女，39岁。1993年11月3日初诊。患者于半年前因病服用“复方新诺明”发生过敏，周身皮肤发红，瘙痒不已。西医诊为“大泡性表皮松懈萎缩型药疹”多方医治罔效，患者特别痛苦，经他人协助，从四川辗转来京请刘老诊治。现全身皮肤通红，灼热，瘙痒难奈，表皮片片脱落，每日可盈一掬，面色缘缘正赤，目赤羞明，不愿睁视，口干鼻燥，咽痛，月经半年未行，小便色黄，大便质软，一日两行，舌绛，苔白厚腻，脉滑。初辨为热毒深入营血，用“清营汤”、“犀角地黄汤”等清营凉血解毒等法，疗效不明显。刘老综合脉证，思之良久，顿悟此证为热毒郁于阳明之经，阳明主肌肉，故见皮肤发红，瘙痒，其面缘缘正赤，反映了阳明经中邪气未解之象，治以升散阳明经中久蕴之邪，方用升麻葛根汤。升麻10克，葛根16 克，赤芍18克，炙甘草8克。药服五剂，面赤，身痒减轻，患者信心倍增。由于近日感冒，微发热恶寒，为太阳表邪之象，阳郁在表，“以其不得小汗出，”则更助其身之痒，乃用“桂枝麻黄各半汤”。为疏:麻黄3克，桂枝10克，杏仁10 克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣10枚，三剂。服药后微微汗出，已不恶寒，食眠均佳。昨日月经来潮，经量、经色正常，此表邪已解,续用升麻葛根汤，以清阳明热毒经治月余，患者皮肤颜色渐褪为淡红色，已不脱屑，诸症遂安欣然返乡。[按语]刘老临证，十分强调抓住主症，但绝大多数疾病其病情往往是复杂多变，故抓主症并非易事。本案因皮肤发红，见有舌绛，初辨为热入营血，以清营凉血治之，收效不显、说明抓主症有误。本案虽有舌绛等波及营血之象，但脉不细数而滑，苔不光而反厚腻，又无身热夜甚，以及出血之症。说明热邪并未全部深入营血。观皮肤瘙痒，伴面色正赤、目赤、口鼻干燥、咽喉疼痛等症，实为热郁阳明气分之证，阳明主肌肤，其脉行于头面。《素问·热论》曰:“阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热，目疼而鼻干。由于风热毒邪郁滞阳明，所以治疗既不宜白虎类以辛寒清解，又不宜黄连解毒汤等苦寒直折唯宜升达发散之法，使毒邪外出。否则，寒凉郁遏，毒邪内伏，未免关门留寇，贻害无穷。升麻葛根汤，善于透解阳明风热邪毒，主药升麻散阳明风邪，升胃中清阳，解毒透热；葛根轻扬发散，开腠理，升津液，除热祛风；配芍药和营泄热。因本案已波及营血，故用之正为适宜；甘草益气解毒。芍甘相合又养阴和中，使透散之余不伤气阴。服用本方能使阳明郁热从表而散，从而阻断毒热内陷之途经。后患者因感冒，兼阳气怫郁在表之证。故暂予桂麻各半汤轻发其汗，以除表邪。表解之后，再予升麻葛根汤透发，使热毒尽散，病终获愈。可见，辨证若抓住了主症，治疗得法。则疗效非凡。《刘渡舟临证验案精选》 64妇女皮肤红斑/乌蛇荣皮汤——杏林春晓案注：《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》乌蛇荣皮汤皮科治验录：治皮之道，旨当着眼整体，从调燮五脏气血入手，见皮治皮，永无愈期。遂创“乌蛇荣皮汤”，执简驭繁，用治多种皮肤顽症，竟获奇效。方剂组成如下：生地（酒浸）、当归各30克，桂枝10克，赤芍15克、川芎、桃仁、红花各10克，丹皮、紫草各15克，定风丹60克，白鲜皮、乌蛇肉各30克（蜜丸先吞），炙草10克，鲜生姜10克，枣10枚。一天，我正与方健闲聊，方健说他现在有些迷糊了，原来学的东西信不过，现在学的还没接上来，开方的时候很容易按习惯按药性组方，治头痛就把治头痛的药组合在一起，治咳嗽就把治咳嗽的药组合在一起，后一想又不对，应该按经方六经辨证，找主证、找病机，有是证用是药。但是，刚学经方不久，还不能熟练应用。于是赖上我了，说：陈师兄，是你把我的思维搞乱了，你必须负责到底哟！我无语。正说着，一个妇女牵着一个五六岁的男孩过来看病，于是给孩子看病，孩子是咳嗽，我们两人合诊，就开了个桑杏汤的加减方，方健开好方就去抓药去了，这家伙只想节约成本，不请一个员工，只好自己抓药，有时忙得够呛，也让病人久等。那妇女没事便和我说说话，慢慢对我信任起来，把手上的袖子卷起来对我说：医生，你看看我这个还能治么？我一看，卷开的手臂皮肤上有一个一个豆大的红斑，不突起。病人又把另一只手及裤脚也卷起来让我看，和手上的差不多，并说全身都是，起头已有一年多了，在本市医学院附属医院和成都华西医院都治过了，钱医了上万，但没有效果。我说你这个病我们可以试试，你愿意治吗？她说当然可以。诊：脉弦、略数，舌质淡、略胖，眠差，情绪不佳、饮食二便基本正常。开方二付，组成大约是：桂枝、白芍、麻黄、附子、细辛、黄芪、白术、荆芥、防风、蝉蜕、乌蛇（具体药量我记不清了）。我口述，方健写方，边写边不时透过眼镜描（瞄）我一眼，当场不好说什么，等妇人拿药走了（留了联系电话），才松口气对我说：陈师兄，你这方子太玄，反传统，我没有看见治皮肤病这样开方的，我也有不少治皮肤病的方子，也看过我老师治皮肤病，却都是从养血活血、疏风散结、清热除湿的方面来治，大忌辛热，你这方子又辛又热，道理是什么？能治好她的病么？我看他的样子有迷惑也有怀疑，只得解释说：皮肤病，病在表，有湿热、风热、风燥、风湿等类型，但根子还是营卫虚弱和不调，营不足难以养肌肤，卫不足难以抗外邪，营卫不和则邪不能透出。根子却是表气不足，若不助表，过于疏风、除湿、清热则益耗表伤表，益血解毒效果也有限。本方是桂枝汤、麻附辛汤、玉屏风散加减组成，桂枝汤加强和调和营卫；麻附辛汤从少阴太阳、从里到表驱寒除湿、解郁、通表、强卫；玉屏风散加蝉蜕助卫气而固表；乌蛇驱风除湿止痒。如此则气血里外通达，肌肤得养而表病自除。方健听了，半信半疑。两天后的下午，我再到诊所，方健见到我马上高兴的说，上次那个皮肤病的妇女已好了一大半，刚才又来拿了两付药，我叫她多拿一付药她都不干，说这个药效果太好了，两付药就会好，不必多拿。我听了，心里也非常高兴，毕竟道理是一回事，实践效果是一回事啊。过一段时间，方健又对我说：陈师兄，你治皮肤病的方子真好，我已用它治好了上十个皮肤病人，而且个个有效。我说：你这是运气好，没遇着严重的（严重的都到大医院去了），这个方子临时想的，并不完善，我哪天再给你一个全面一点的方子。后来，我看了李可老师治皮肤病的特效方“乌荣蛇皮汤”，觉得很好，结合我的思考，拟了一个治皮肤病的基础方：桂枝10克、生姜15克、炙甘草10克、大枣10个、赤芍15克、生地30克、当归30克、川芎10克、桃仁10克、红花10克、首乌30克、白蒺藜30克、丹皮15克、紫草15克、白鲜皮30克、乌蛇肉30克、附片10克、细辛6克、麻黄10克、苍术15克、防风15克，蝉蜕10克。这个方子可能对多数皮肤病都是有效的，但不要迷信它能通治皮肤病，临证时还是需要根据情况加减的。
方中桃红四物合桂枝汤，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。定风丹（首乌、蒺藜对药）滋养肝肾，乌须发，定眩晕，养血驱风止痒；丹皮、紫草凉血解毒；白癣皮苦咸寒，入肺与大肠、脾与胃四经，功能清湿热而疗死肌，为风热疮毒、皮肤痒疹特效药。服之，可使溃烂、坏死、角化之皮肤，迅速层层脱落而愈，脾胃虚寒者酌加反佐制约，本品对湿热黄疸，兼见全身瘙痒者。对症方加入30克，一剂即解。乌蛇肉一味，归纳各家本草学论述，味甘咸，入肺脾二经，功能祛风、通络、止痉。治皮毛肌肉诸疾，主诸风顽癣，皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮，风湿顽痹、口眼歪斜、半身不遂，实是一切皮肤顽症特效药。又据现代药理研究证实，含多种微量元素，钙、铁、磷多种维生索、蛋白质，营养丰富，美须发，驻容颜，延年益寿。诸药相合，可增强体质，旺盛血行，使病变局部气血充盈，肌肤四末得养，则病愈。《经方修习笔记》
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