 浅谈'不传之秘是药量 前人说： “中医不传之秘在用量上。'准确掌握药量的增损，对于提高临床疗效确有重要意义。 我在临床上曾治1例严重腹泻的老年妇女患者。当时出诊时，患者刚被医院，断为预后不良，请家属及早安排后事。我接诊后，已知有几位中医看过，不外人参、茯苓、山药、甘草、罂粟壳之类，用量也就是9~15g,名之曰：“虚病不可重药，轻可去实”。服后均无效果，照样腹泻。 余思之良久，轻方不效当反之。经细查，患者神情未散，胃气未断，脉虽弱但有根，现症状是喝什么拉什么，人无法坐立，大肉削尽，一派伤阴脱水之象。当务之急是想法止泻敛阴。看来附子理中汤和参苓白术散之类已很难奏效，非重剂大量之药恐难挽回生命。 于是处方重用仙鹤草200g，怀山药150g,生牡蛎150g,高丽参50g,山茱萸60g，浓煎频服，1剂即效，3剂收功。 该方仙鹤草、高丽参补气回阳；怀山药、生牡蛎、山茱萸敛阴滋液，超大剂量使用，所以在危急中方能挽回颓势，救人于死亡之时。这里的药并不名贵，而且是寻常之药，其关键就在于药量，病重药重，当则显能。以上例子说明了药物剂量的增损，对提高临床疗效具有举足轻重的影响。当然，药物用量的增损，要有理论和实践根据，要有别人用药经验的借鉴，不能盲目乱投。 近年来，关于增大剂量、提高疗效的报道屡见不鲜。《上海中医药杂志》1982年第5期《医林掇英》介绍的病例对我们不无启发。 患者患频发性室性期前收缩，每分钟停8~10次，经心电图确诊。以往用炙甘草汤无效，原因是： 0剂量小；②没有做水、酒同煎。后决定增量处方：生地黄250g,麦冬45g,桂枝45g,党参30g,火麻仁60g,炙甘草60g,生姜45g,大枣30g,阿胶30g,用水1600ml、酒1400ml,煎至600ml左右，分3次服。服药后没有明显不良反应，只是想睡，略感头昏。第3日自觉期前收缩消失。第6日复查心电图，正常。 《上海中医药杂志》1982年第11期刊登浙江省兰溪县中医院叶敏瑞来信。叶敏瑞用《医林掇英》中的处方(即上面介绍的处方)治疗一期前收缩患者，获得显效。以前虽也用炙甘草汤，但因药量不足，未能奏效。后学了《医林掇英》经验，深服其论，放胆用之，疗效显著。因此认为，增大剂量治期前收缩的理论是有其科学性的，其实践经验也是可靠的。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中就主张单味重剂，功专力宏。书中记载用一味薯蓣饮（生山药120g,煮汁当茶，徐徐温饮)治阴虚劳热，包括劳瘵发热，或喘或嗽，或自汗，或心中怔忡，或因小便不利致大便滑泻，以及一切阴分亏损之证，均有较好疗效。中国人民解放军251医院谢继增医师曾报道，用大剂量地骨皮治疗肺癌发热疗效好。 肺癌患者常常出现高热不退，体温持续在38~40℃,以午后或夜间为著，应用抗生素及解热药治疗均不见效。有人认为是癌性热，无法治疗。谢继增以此病证查阅有关资料，发现地骨皮有退热除蒸之效，前人以药治疗风毒，肺痨、骨蒸痨热，虚热内扰以及时山故笑止那火而啾寺征。参阅本药之意，在给一位肺癌高热不退患者治疗时，把地骨皮药量增加30g,用药5日，高热有所下降，较用药前降低0.2~0.4℃。后配伍滑石、生石膏，地骨皮增加到60g,用药仅2剂，高热已降，咳喘症稍减。由此之后，癌性热已不再侵及患者。对此，谢继增深有体会的谈到：我觉得，古书中对地骨皮的用量似乎略嫌不足，这对发挥其药效很有影响。一般书上的常用量是在15~30g,我认为地骨皮的基本用量不能少于50g，否则疗效较差。 笔者在治疗肺结核时，根据教科书的要求，地骨皮开始的用量为15~20g,疗效不明显，后学习了辽宁名医刘树勋的经验，将地骨皮增至50~90g,迅速收到显著的疗效，一般3个月左右就能治愈。由此可见，药量的大小起着至关重要的作用。又如，用炒麦芽断乳，古今医籍多有记载，然而临证中，有的效如桴鼓，有的用之无效。原因何在？问题的关键，还是在于用量要大，须用生麦芽180g,微火炒黄，加水浓煎频频温服，才能收到满意的疗效。 再如，黑龙江省卢芳教授临床治疗寒湿内停之泄泻，辨证配伍用大剂量苍术50g,健脾利湿止泻，无不效验，每能应手取效。 在临床实践中，投药固然不可孟浪从事，但在一定情况下，如果病重药轻，则不足以胜病。欲起千钧之石，必须有千钧之力。如果用药轻描淡写，岂能力挽沉疴! 四川名医余国俊，在治疗一例剥脱性皮炎重危症患者时，用犀角地黄汤，其中犀角用水牛角50g替代不效，果断使用水牛角200g,大剂频服，终于从死亡线上救回患者。此案充分说明“病重药重，则病当之”。 在学习名老中医经验的基础上，结合自己临床体会，我治疗头痛、便秘、脉管炎等慢性疾病时，川芎用量常达50g,当归用量达90g,黄芪用量达180g,往往应手取效。 《中医杂志》 1996年第8期报道，朱树宽重用紫草90~120g,治疗银屑病50例，收效甚佳。典型案例：某男， 32岁，农民。1992年5月2日初诊。患者半年前无明显诱因出现头皮突发红疹，微痒。某医院诊为过敏性皮疹，给服阿司咪唑(息斯敏)及外用氟轻松(肤轻松)等，数日后，病情未减，反而周身出现大量皮疹，上覆白屑。当地医院皮肤科诊为银屑病，治疗3个月，疗效不著，遂改投中医诊治。现患者皮疹瘙痒，夜间尤其伴心烦难眠 覆大量白色鳞屑，经抓搔剥离后，皮损基底部色红并有筛状出血点。舌质红苔薄微腻，脉沉弦有力。辨证为血热风盛，搏结肌肤，瘀而成病。治用紫草四妙勇安汤：紫草120g,金银花90g,玄参60g,当归30g,生甘草30g。水煎。服药3剂，瘙痒大减，皮损明显减轻。继服10剂，皮损尽消，自我感觉良好。随访2年，未见复发。 朱树宽认为，紫草用量是治疗银屑病取效的关键。通过临床验证，紫草用量， 9~15g偏于清热透疹； 15~30g偏于凉血活血； 30g以上偏于解毒化斑。但用治银屑病，唯有用90~120g，其解毒化斑之力最捷。若在进行期需用120g，在静止期需用90g,方为妥当。 李寿山主任医师善用大剂量生石膏治疗高热证。患者，男， 18岁，高热数日，屡用清热解表剂而壮热不减，精神萎靡，昏睡朦胧，时有呓语，面红汗出，身热灼手，体温39.6℃，腹胀满闷，大便4日未行，舌红绛，苔黑燥裂，脉数有力。用清热泻火兼养气阴法治疗。处方：生石膏200g,知母15g,大黄15g,芒硝15g,生地黄25g,玄参25g,党参25g,甘草10g。水煎服。服药4小时后，下燥屎若干，腹中舒适，继而热减神安。昼、夜连进2剂，诸症悉减，黑苔退，用竹叶石膏汤善后而愈。 《江苏中医杂志》 1985年第7期误服钩藤210g却使高血压及中风后遗症批日六城送山口人名中尚品获侍亚双的报迫，从力一用度说明了“病重药重则病当之”。 患者患高血压及中风后遗症，血压170/100mmHg (22.7/13.3kPa),说话不清，步态不稳，服双嘧达莫(潘生丁）、复方丹参片、罗布麻叶片等效不显。处方：钩藤30g (另包，后下),葛根30g,丹参15g,牛膝15g,红花10g,石决明30g。 7剂，水煎服。药房配药时将210g钩藤另包成一大包。患者回家误将钩藤210g作为1剂药而煎煮（煮沸20分钟),临睡前一次服完。次晨顿觉神爽，行走稳当，自觉中风以来从未有这样轻松、舒适。煎第2剂药始觉煎错了药。复查血压： 150/90mmHg(20.0/12.0kPa) 。本例误服钩藤210g，却得到了显效。一般认为，钩藤1日剂量20~30g就可以了，但实践证明，大剂量服用钩藤降压效果显然高过20~30g。 从此例的误服报道中受启发，笔者在临床中经常在天麻钩藤饮中将钩藤重量施之、50~150g治疗高血压屡屡收1效。 综上所述，可以看出，在医疗实践中， “中医不传之秘在于量”的说法是客观存在的，这一点应该引起我们的高度重视，并且要大胆地在临床中不断摸索掌握药物的最佳用量。 |
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