【原】临证问诊理要•百病问诊“六要”•汗

临证问诊理要

目前，中医临证问诊，一般以明代张景岳先生的“十问”为指导原则。“十问”即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”这些内容具有很强的针对性和实用性。但是，为什么要问这些内容，换句话说，这些症状体现什么病理，这个问题并没有清晰而准确的答案。黄元御先生的《素灵微蕴》有“问法解”一章。但是，正如先生于该章章末所示：“问法在于善解。解极其彻，则问致其详；不解者，不能问也。”该章的内容重在阐释症状之“理”（病理，以及病因病机）。先生的想法是，学人如果能够做到“解极其彻”，自然就知道怎么问，因此，没有明确告诉学人，问法该是怎样的“一二三”。

本文结合《景岳全书·传忠录·十问篇》和《素灵微蕴·问法解》，说说问诊的主要内容。

一、百病问诊“六要”

除外伤之外，百病不过外感和杂病两大类。两类病要问的共性要素有六个，即“汗、渴、眠、纳、便、溺。”那么，这六个要素，具体问什么？目的是什么？看下文。

（一）汗。一般问“有无？多少？部位？”

“汗”的问题，从六经来讲，主要是了解“足太阳膀胱经感风感寒？足少阳胆经是否血热？足厥阴肝经是否抑郁？”的问题。（其实就是笔者所称的“辨逆”。参拙作《四圣的心源是什么？——四圣医学导读》）

1.外感。

（1）“有汗”。首先，“有汗”意味着体表毛窍能开，也就是说，在这种情况下，不必用麻黄等辛开表药。除非，汗出不畅、汗出而喘或汗出而唇舌仍然绛红。另外，还有一种比较特殊的是“头汗”，汗只是出在头上。《伤寒论》有几处“头汗出”的条文，病机一般是中焦湿阻而相火逆升，但笔者对于“头汗出”之证，一般并用解表之法。中成药如夏桑菊颗粒+藿香正气水，虚人酌加理中丸0.5-1粒。

其次，外感“有汗”，如果并见“发热”。这种情形意味着血热而相火蒸泄，必须用金银花，或夏枯草，或连翘，或白芍乃至黄芩等凉血药（“无汗”而“发热”，未必是芍药证。如唇舌不红，“无汗”而“发热”者，只是寒邪束表而已。其时往往并见“恶寒”）。这种情形，通常是《伤寒论》的太阳中风桂枝汤证。这种汗的特点，第一是不会象运动后那样，量特别大，而是不多不少地往外冒。第二是持续出。第三是出在腰部以上，相火炎上的缘故。有时手掌也可以有。如果平时体质还可以的人得了此证，1.5倍说明书量的桂枝茯苓胶囊服用就可以了；体质稍虚的，加理中丸0.5-1粒。如果是腿脚也有汗，此时通常将并见小便黄，宜加金钱草颗粒，一并清泻膀胱郁热。

所有汗出过多的情形，均宜酌用生脉饮（党参方）。

（2）“无汗”。外感“无汗”，意味着体表毛窍不开，必定是麻黄证（无论是麻黄汤证、大青龙证还是麻连赤小豆证，均需麻黄。后世用苏叶或薄荷、浮萍等代麻黄），此时通常并见“恶寒”。恶寒（或恶风），必定是桂枝证（却未必是麻黄证。如有汗并略觉恶寒，不能用麻黄类药），阳郁不达的缘故。平时没有中焦虚寒或湿热过旺之人得这种病，通常是《伤寒论》的太阳伤寒麻黄汤证。“恶寒”不是特别严重的，用苏叶代麻黄；“发热”严重，可用浮萍代麻黄。

2.杂病。

（1）“有汗”。从“汗”，到“杂病”，再到“有汗”，层次还未完，读者不要觉得繁琐，有些东西三言两语是说不完的。杂病“有汗”，先分日夜；日间分多少，夜间分冷热。

日间汗多，一般是肝木不升而抑郁动风，风动疏泄之汗。这种汗，可以手脚都有，并且可以非常多。曾治一例年轻女性，自称“手脚出汗，象没拧干的衣服在竹竿上滴一样。”这是体内的肝风，象甩干桶运作一般，把津血甩出来了。风动疏泄的汗，往往是冷的；相火蒸泄的汗，必然是热的。

日间汗少，但是持续出。这个一般是阳虚之汗。所谓“阳虚”，其实是左路肝脾肾的问题。左路阳升不足，因此上焦“阳虚”。世俗的“阳虚”，有指脾阳，有指肾阳，通常指肾阳。只是，如果只关注“肾”而无视肝脾，治之难效。

日间一般没汗，但“动则汗出”。这种汗的直接病因也是风动。其病机是阳郁难升，动则耗阳；阳耗更加难升，因此抑郁而动风的缘故。世俗有人认为是气虚不敛。其实，所谓“虚”的“气”是卫气，肺主卫气，可认为“卫气”即“肺气”。因此，无论是从“卫出自下焦”（《灵枢·营卫生会》）的角度讲，还是“脾气散精，上输于肺”（《素问·经脉别论》）的角度讲，根原都是左路阳升不足。此等证，肝木不达而抑郁动风是直接病因，深层病因往往是脾弱肾虚。

夜间的汗，指睡眠期间的汗，俗称“盗汗”。病因在于“阴”。但分“阴虚”和“阴盛”。阴虚常见于小儿。常并见踢被子等现象。这是阴虚而阳不敛藏，可以在不滋长中焦湿气、影响枢机运转的情况下补肾水，让肾水足以“吸收”上焦阳气，同时略兼敛阳和清热就可以了。这种汗往往是热的。

夜间的汗，也有冷的。结合舌面，尤其是舌根、舌中后部的白厚苔，以及经常怕冷，身体无热象（如上火）等症状，那么，这种冷汗必然是附子证。暖肾水补肾阳之法不可少。

（2）“无汗”。杂病“无汗”，不必考虑表闭的问题，反而应当了解清楚，到底只是普通的“不怎么出汗”，还是“即便一定量的运动，都不出汗”。杂病“无汗”，通常是血虚，以及相火弱。如果是一定量的运动都不出汗，更加需要了解是否血虚。可结合望诊，看看唇舌是否明显泛出淡白色，女性可问问经期的经量是否正常。如果没有血虚的症状，那么可能是外感表闭，持续不解。后者的情形一般并见“恶寒”，无论患者的感觉是明显还是不明显。生来就是卫气旺而表闭太过的人，少之又少。