冯老医案：心绞痛的常用经方

喻刚，冯世纶经方医学传承班27期学员

于洋，冯世纶经方医学传承班26期学员

杨雅阁，胡希恕经方医学郑州传承基地

贺某某，男，57岁，初诊日期2023年4月18日。

曾脑血栓，2008年心梗，4月7日心绞痛，住院5天欲放支架未放。心绞痛，隐隐发作，少腹胀痛（结肠息肉），尿频。

4月8日深圳市医院：1、左基底节第一放射冠区软化灶；2、左侧局部胸膜增厚；3、冠4显著钙化，左前降支，对角支流回稳支，右冠弥漫多发钙化，非钙化斑，管腔受限；4、第二对角支局部管腔中度狭窄，回旋支节段性重度狭窄，右冠中段中度狭窄。

有时口干，汗出多，怕冷，纳可，大便日一行，头昏沉，夜尿3~4次，苔白腻，脉细弦。

处方：桂枝10 茯苓15 猪苓10 泽泻18 苍术15 生薏苡仁30 白附片35（先煎）赤小豆15 当归10，七剂。

二诊2023年5月1日，上药服12剂，心绞痛已，心悸仍有，少腹胀痛减，早起腹胀疼，有响，排便好转，夜尿3~4，咽中痰咯不出，汗出多，食时明显，白天怕冷，头昏无明显变化，苔白腻，脉沉细弦。上方加枳实10 陈皮30 姜半夏30，七剂。

三诊2023年5月15日，心绞痛未作，胸闷气短，汗出多，头多身少，乏力无神，腹疼气串，矢气，大便缓解，夜尿0~1，午睡入睡难，心悸减，纳可，有时盗汗，苔白腻脉弦细。

处方：桂枝10 白芍18 白薇12 炙甘草6 生龙牡各15 苍术15 茯苓15 白附片35 陈皮30 生姜3片 大枣4枚，七剂。

整体辨证分析及体会：

患者有多年的脑梗和心梗史，近症心绞痛、怕冷和诸多痰饮为患之象，考虑为里寒饮停的主要病机，寒湿痹阻胸阳致胸痹；口干，汗出多，头昏沉，少腹胀痛，尿频，夜尿3~4次，苔白腻，脉细弦，此当为表邪里饮、饮停化热之五苓散证；辨六经为太阳太阴阳明合病，老师方证为薏苡附子散合五苓散赤豆当归散，温中养血祛湿，解表利饮清热。

二诊心绞痛已，少腹痛减，但是早起腹胀疼，有响，排便好转，考虑饮停气滞，加枳实、陈皮、姜半夏，为合橘枳姜汤加半夏行气化痰饮。

三诊患者寒湿胸痹缓解，但仍汗出多、盗汗、心悸、午睡入睡难，为表虚里热之失精家；仍为阴证机能沉衰状态，故而乏力无神；胸闷气短、腹疼气串，为里寒饮停气滞之象，整体辨证为少阴阳明太阴合病，处方为二加龙骨牡蛎汤加茯苓白术陈皮。

冠心病多有胸闷、胸痛，痰饮瘀血阻滞的病因病机已成共识。对于经方治疗冠心病，胡老冯老有过专题论述，从两老的经验来看，临床患者病位有表有里有半表半里，病性有阳有阴，从辨六经及辨方证上研究，常以大柴胡汤合桂枝茯苓丸、瓜蒌薤白半夏汤、薏苡附子散等治疗。其中寒湿痹阻胸阳之胸痹，薏苡附子散合橘枳姜汤加半夏、薏苡仁附子散合五苓散，为冯老常用方证。从上述医案来看，倘若医者“专病专方”的思维已成“定见”，则本案必不能如冯世纶老师运用通治之法后捷效，故特选此案，引以为鉴。

老师答疑解惑：

问：老师，首诊为什么合赤豆当归散？

答：患者诊断明确，心梗、肠息肉，有少腹疼，考虑瘀血，小便也不利，夜尿多，加点赤豆当归利湿排脓，还有活血的作用。