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心血管病既是临床常见病,又是难治之疾。 张仲景经过大量临床实践,总结出了一套与当今心血管病相关的心痛、胸痹、 心悸等证的诊治方法,可谓承前启后之集大成者。 1、 心悸 心悸为病人自觉心中悸动、惊惕不安,甚或不能自主之证。 常见于各种原因所致之心律失常,如心动过速过缓、 早搏、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、冠心病及神经官能症等。张仲景对心悸的论述相当细致而全面。病因病机方面,既有发汗过多致悸,也有火邪致惊悸、 水饮凌心致悸及中虚心悸、心肾阳虚致悸、气血两虚之心悸等。症状有心下悸,叉手冒心喜按；心中悸而烦；心悸头眩身瞤动；脉结代心动悸等。治则根据脏腑阴阳气血、 寒热水火虚实,分别采用益心气、 温心阳；潜镇安神；蠲饮消水、宣发阳气；补益心阳、镇惊安神；建中补虚定悸；健脾补肾、温阳利水；滋养心肾、调补气血等养心定悸之法。 病例 1：胡某,男,70 岁。心悸、头晕反复发作 3个月,加重 1 周。 有多年高血压心脏病、 糖尿病性心脏病史及冠心病史等。经用清热养阴平肝方药及美迪康、拜糖平、开富特、雅施达等降糖降压基本治疗,效果欠佳。空腹血糖 9～11mmol/L,血压165～210/97～112mmHg。现症：心悸、头晕较甚,神疲,乏力,困倦,面色苍白,肢厥,口干,多汗,尿多色白,大便干结,舌质黯红,苔黄厚,舌面润,脉沉弦带结。西医诊断：①混合性心脏病；②2型糖尿病；③高血病 Ⅲ期(极高危)。中医诊断：①心悸；②消渴(证属脾肾阳虚,阴津亏损,气血虚弱,夹湿夹瘀)。在维持原降糖降压基本治疗的基础上,逐步减去美迪康、雅施达等西药。 中医以温补脾肾、 养血益阴,佐活血祛湿为原则。方用真武汤合二仙汤加减：熟附子(先煎)、白术各 12g,茯苓 15g,白芍、仙茅、淫羊藿各 12g,熟地黄 15g,川芎 12g,当归 10g,知母、黄柏各 12g,炙甘草 6g。 4 剂后,患者心悸、头晕减轻,汗多尿多减少；肢厥转缓,但肢端触之仍冷,口仍干,大便虽通仍偏干,厚苔略化。 守前方加田七 10g,熟地黄增至 20g。续服 4 剂,诸症明显好转,厚苔渐化,弦脉亦转缓。共服 12 剂后,患者心悸、头晕已平,面色始转红润,四肢渐温,尿稍多,色清,大便转常,舌淡红偏黯,脉略沉微涩。 空腹血糖 6.5～8.8mmol/L,血压157～172/90～97mmHg。 以健脾益 气、养血活血为主调理善后。 按）：本例有高血压心脏病,证见心悸,头晕,口干,舌红,苔黄厚,脉弦。 这很容易被误认为是阳热亢盛证。 前医曾用清热平肝方药,不仅未效,反而使心悸、头晕加重。缘患者面白神倦,肢厥尿白,舌黯脉沉等,分明为阳虚寒盛证。 用真武汤合二仙汤加减,重在温补脾肾而祛寒湿。 此与仲景温肾利水治悸相类。但本例水气少而寒气重,故不用生姜之宣散水气,加二仙重于温肾去寒湿。寒湿去,阳气通,则虽非专于清湿热而黄厚苔可化,心悸、头晕、口干、肢厥自除。 2、 胸痹 胸痹病位在胸,病机为胸中气机不畅、痞塞不通,病症以胸部疼痛、痞塞闷胀或喘咳短气为主。与现代医学所述之肺源性心脏病、冠心病等较为相似。仲景较全面阐明了胸痹的病位、病机及其证治。此证有虚有实,虚实并见。即胸阳不振为虚,痰饮阻滞、气机不畅、痞塞不通为实。 胸痹的代表方为瓜蒌薤白白酒汤,其中薤白能温通胸阳,得白酒相助,其温通之力更著；瓜蒌开胸中痰结,并可豁痰下气。全方合用,共奏通阳散结、除痹止痛之功。值得注意的是,胸痹一般有胸背疼痛、喘息等症状,但有些却只有胸中痞塞、 呼吸气促之症,此为胸痹轻证。 瓜蒌薤白白酒汤似非完全相宜。 然而其病因为痰饮内蕴,饮停不同,处治各异。若水饮停于胃,偏于心下痞塞,或伴胀满不适,可予橘枳姜汤,理脾和胃化饮；若痰饮停于胸膈部,以呼吸气促为甚,则宜茯苓杏仁甘草汤,宣肺化饮、祛痰顺气。胸痹缓急者,谓其症状急缓交替,病情复杂。主要是指寒饮阴邪阻于上,胸阳被遏,正邪相争使然。阴寒盛则胸痛甚,阳气复则痛暂减,反复不愈,症杂难解。仲景设薏苡附子散,散寒除湿、温通胸阳、除痹止痛。此方重用附子,散寒温通止痛力专；薏苡仁相助附子缓急逐邪。二药为散,直捣病所,可谓功强效速。其治胸痹之精当灵活,由此可见一斑。 病例 2：刘某,男,82 岁。胸闷痛,咳嗽气短反复月余,加重 1 周。有慢支肺气肿、肺心病病史 10 余年。1 个多月前,胸痛咳嗽气短发作转频,在某医院诊为“慢支肺气肿合并感染” ； “肺心病,心衰Ⅱ级” 。用过先锋Ⅵ、复达欣等多种抗菌素及地戈辛、雅施达和止咳、平喘等药；中药用过麻杏甘石汤、 葶苈大枣泻肺汤及橘红丸、 蛇胆陈皮末等,病情未缓解。近 1 周来胸痛咳嗽气短等症加重。现症：面色无华,口唇紫黯,胸痛,心悸,胸中憋闷气短,半夜尤甚,难于平卧,白天稍缓,伴咳嗽,痰多色白,纳呆,手足不温,舌质淡黯,苔白腻滑,脉沉迟。查血分析：WBC 13.6×109/L；MID 1.2×109/L；MID 18.8%。EKG：明显电轴右偏,右室肥厚。X 线示：肺气肿征；右心扩大；双肺有小片状阴影。中医诊断：胸痹(证属胸阳虚衰、痰浊壅塞)。西医诊断：肺心病(心衰Ⅱ级)；慢支肺气肿并感染。西医治疗： 停用抗生素及地戈辛等药,静脉滴注： ①参附注射液20mL,加入5% GS 250mL,QD×3； ②鱼腥草注射液40mL,加入 5% GNS250mL,QD×3。中医治则：温通胸阳、化痰降浊、止咳平喘。方用薏苡附子散合小青龙汤加减： 薏苡仁 30g,熟附子(先煎)10g,炙麻黄 9g,白芍 15g,法半夏 12g,细辛 3g,干姜 6g,茯苓 20g,白术12g,北杏仁 15g,桂枝、炙甘草各 6g。3 剂,1 剂/d。 3d 后复诊,胸痛、咳嗽、气短等症状明显好转,痰量亦减少。 停用参附注射液和鱼腥草注射液。 守方再服 6 剂后,胸痛始平,咳喘等症状大减,夜间已可平卧,纳食增加,手足转温。继续守方加减调治 2 周余,咳喘等症基本缓解,唇舌已无紫黯,苔白不腻,脉略沉。复查血分析正常；X 线示：双肺纹理粗,炎症大部分消散吸收。 按）：本例胸痹证情复杂,似可按仲景薏苡附子散证辨治。因其咳喘痰浊较甚,并以白痰为主,故与小青龙汤加减合用。如此既可加强温通除痹,又能增进化痰降浊、止咳平喘的作 用。此亦提示,用仲景方药宜取其意,而不可泥其方。 3 、心痛 心痛者,既言病位主要在其心脏或心窝部,亦言其疼痛症状较甚。所谓“心痛彻背,背痛彻心”是也。本证常见于现代医学之冠心病、心绞痛、心肌梗塞等病。关于心痛的病因,仲景除列举了寒邪、痰饮外,还指出劳倦伤心之说,这与现代医学劳累诱发心绞痛之说相似。 仲景关于心痛的典型证状“心痛彻背,背痛彻心”的描述,与《内经》之“真心痛,手足青至节,心痛甚”相承；亦相似于现代医学之心绞痛、心肌梗塞发作前后及发作期间之症状表现。其治疗原则根据脏腑之阴阳、气血、寒热、虚实辨证论治。治疗较重型心痛证之代表方为乌头赤石脂丸。本证阴寒较盛、寒气冲逆、气血不畅,故痛彻心背。药用乌头、附子、干姜、蜀椒之大辛大热之品,温壮阳气、 逐阴散寒； 赤石脂收敛固摄阳气；白蜜甘缓解毒。全方合用,既能温壮心阳止心痛,又防辛散太过,发挥护养心阴心阳之功。值得注意的是,仲景用当归四逆汤治疗血虚阴寒为主的心痛证,以心胸剧痛、脉细、肢厥为主要特征；而桂枝茯苓丸 主要治疗血瘀为主的心痛证,以心中刺痛、 唇舌紫绀为主要特征。 此外,仲景用枳实薤白桂枝汤、 人参汤同治胸胁满痛冲逆之心痛证。 但前者为实证,多见有声息粗重,舌红苔黄腻,脉弦滑有力等证,故用枳实薤白桂枝汤温通心阳、 除满降逆； 后者为虚证,常伴倦怠乏力,肢软足凉,声低息弱,脉沉细弱等,故选人参汤温养心阳、健脾益气。 病例 3：黄某,男,48 岁。有 2 年多冠心病史,曾服用多种中西药,疗效不佳。1 个多月前出现心下壁心肌梗塞,经积极治疗好转。近一周来,心窝口疼痛再次发作,次数逐渐增频,疼痛加重,痛连胸背。 曾先后在市、 省级人民医院诊治,均诊为“冠心病” 、 “心绞痛” 。用过硝酸甘油、消心痛、普萘洛尔、硝本地平等。中医按胸痹治疗,用瓜蒌薤白半夏汤及川芎嗪片、 复方丹参滴丸等中成药,但疗效不佳。 且每次服用硝酸甘油、 消心痛等,均出现头晕、 头痛胀等。 现症： 心痛较剧,连及胸背,发作频密,伴四肢厥冷,汗多皮肤湿冷,面白无华,气促,口唇紫黯,舌质淡黯,苔白滑,脉沉结。EKG 检查：心律失常,ST 段压低,T 波倒置等。 提示冠状动脉供血不足,陈旧性心肌梗塞。中医诊断：心痛(证属阴寒内结、气滞血瘀)。西医诊断：冠心病,心肌梗塞后心绞痛。治宜逐阴散寒、温通心阳、益气活血通脉。药用乌头赤石脂丸合瓜蒌薤白半夏汤加减： 乌头(先煎)5g,炮附子(先煎)6g,川椒 3g,干姜 6g,赤石脂10g,瓜蒌 12g,薤白 10g,田七片 6g,丹参 12g,炙甘草 6g。加西洋参(炖服)10g,1 剂/d。加九龙丹,1 粒/次,2 次/d。3 剂后,心窝口疼痛明显减轻,背部疼痛已较轻微,冷汗减少,四肢厥冷亦减轻。效不更方,前方炮附子加至 10g。4 剂后,心痛已轻微,偶觉胸前闷胀不适； 手已转温,皮肤未见湿冷,脚仍凉； 呼吸转缓,动则稍促； 唇舌紫黯减轻,苔白,脉结。前方田七片加至 9g。续服 3 剂后,心痛等症已缓解,但觉口干,时有轻度头晕,心悸,舌淡,苔白,脉结。停服九龙丹,改用瓜蒌薤白半夏汤合炙甘草汤加减：瓜蒌 12g,薤白 10g,田七片 6g,丹参、炙甘草各 12g,太子参、大枣各 15g,麦门冬、熟地黄各 12g,阿胶10g(烊化),法半夏 10g,生姜 6g。1 剂/d。4 剂后,头晕、心悸等证好转。复查 EKG 示：心律失常减轻,心脏供血改善。中药转以炙甘草汤调理善后。 按）： 本例为典型的阴寒凝结之心痛重证,非大辛大温之剂则难见其效。 故单用瓜蒌薤白半夏汤而效果不显,加用乌头赤石脂丸汤后则起效即是一证。这也证明精确辨证的重要。本例经用仲景方治疗心绞痛而无头胀痛等副作用,亦体现了其治病的优越性之一。治病用药,效不更方是对的,但根据证情变化灵活选方用药也是必须的。本例先后应用了乌头赤石脂 丸汤、 瓜蒌薤白半夏汤合方,及瓜蒌薤白半夏汤、 炙甘草汤合方等治疗不同阶段的心痛证,亦体现了灵活选方用药的必要性和有效性。 现代医学治疗本病,在不少方面有较好的疗效。 但由于本病的复杂性及西药的副作用,无疑亦使之具有较大的局限性。开发中药特别是经方治疗本病,确有其长处和优势。 如前所述之经方,都是古今治疗此类疾病的有效验方,其临床和科研价值都很高。研究表明,瓜蒌薤白半夏汤等方具有扩张冠状动脉、 增强心脏供血、减慢心率、提高耐缺氧能力等作用；薤白提取物可显著抑制主动脉和冠状动脉脂质斑快形成,使动物血脂降低,血清过氧化脂质形成减少,并具有减少血小板聚集、保护血管内壁等作用。薏苡附子散中的薏苡仁可使肺血管显著扩张,小剂量兴奋呼吸,并有解热镇痛作用。 附子能强心,增加血流量,提高耐缺氧能力,升血压,抗寒冷,并有镇痛、抗炎等作用。乌头赤石脂丸的水煎液,小剂量对离体蛙心有轻度兴奋作用,并使心脏收缩幅度增加；大剂量时则使心肌产生抑制作用。本方煎液静脉给药有明显的降血压作用。上述治疗心痛、 胸痹、 心悸的不少经方,均有不同程度的扩张冠状动脉、增加心脏供血、强心、抑制血小板聚集、保护血管内壁、改善微循环、抗动脉粥样硬化、提高耐缺氧能力等作用,这些都可能是其治疗心血管疾病的药理基础。张仲景辨治胸痹心痛的逻辑性和系统性较强。现代临床及高等院校内科等教科书都没有强调胸痹、 心痛的分别论治,这有其道理。因其发病部位、病因病机相类,既可互相影响,也可合并发生。但两者还是有区别的。胸痹病因病机强调上焦阳气不足、 胸阳不振,主证是胸部痞闷疼痛不舒；心痛病因病机突出寒邪痹阻、 固结不散,主证以心窝部疼痛为特点,甚至心痛彻背、 背痛彻心。两者在用药特点和方药使用上均有不同。为了准确辨证、 提高疗效,适当分别辨证是可行的。冠心病、心绞痛等病应用硝酸甘油、消心痛等是方便有效的,但由于其副作用较多,又使其临床应用有一定局限,故开发应用中成药是必要的。张仲景的九痛丸、菖蒲屑、桂屑方等都有临床和科研价值,值得深入探讨。 西方医学家以发明舌下含服法治疗心绞痛引为自豪；而张仲景在汉代就用桂屑舌下含服法治疗相类疾病,其方法比西方早了 1 000 多年！此外,心脏神经官能症以心血管系统症状表现为主,多见于神经功能失调引起的心血管紊乱综合征。有时现代医学尚缺少理想的疗法。 而张仲景关于心悸、 胸痹的辨证用药,特别是关于百合病、 脏躁病的辨证治疗方法及其方药(如百合知母汤、 百合地黄汤、 百合鸡子汤、 甘麦大枣汤等)都有非常高的临床和实验研究价值,值得认真借鉴和深入研究探讨。 |
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