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应该说，藏象学说虽有解剖知识作为客观基础，但主要来源于医疗实践。三焦是前人从整体出发,通过对活体的生理活动、病理表现、治疗效应等长期观察而认识的规律性现象。它是一个综合性的功能单位, 或者是几个内脏的功能综合。因此，纠缠在解剖学上的争论是没有多大意义的。 近年来，从事中医基础理论的学者们。提出了肺脾肾主三焦气化、司津液代谢的说法。这是一大进步。但仅仅这些，尚不足以概括三焦的全部功能。如三焦主相火，三焦与心、肝等脏的关系等，都没有体现出来，而在文献中及临床上却有不少有关资料。今天我就气化与相火两个系统和大家进行讨论，其中重点谈谈三焦的相火系统，以期充实三焦学说的内容。 一、以肺脾肾为中心的三焦气化系统 三焦气化是指水谷精气津液的生化、布散、调节以及废料的排泄等整个代谢功能而言的。所谓“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”简单明了而又形象化地描述了三焦气化的全过程。这一功能关系到全身脏腑组织，其中尤以肺脾肾为主体。上焦气化，主司津液精微的布敷，主要在肺；中焦气化，主司营卫精血津液的生化，主要在脾；下焦气化主要在肾，除了开窍于二阴，司决渎排糟粕之外，肾又为三焦气化的本源。 肺脾肾三焦气化正常，则水精四布，弥漫全身，若雾露之溉，为津为液，为气为血，为汗为尿。从津液的角度讲，全身所有体液包括血液在内，都是相互渗透沟通的。所以《黄帝内经》提出精、气、本、液、血、脉为一气，均属于三焦气化的内容。后世之说’汗血同源”、大汗亡阳“、“多汗伤津”、”多尿伤阴”以及“利小便以实大使”等，皆本于此。 三焦气化失常，津液停滞，则为湿浊，为痰饮，为水肿。主要是由于肺气失于宣降，脾气运化失职和肾的阳气不足，不能温化蒸腾所致。这就是《难经》所云，三焦“气之所终始也”，“主持诸气”在病理上的体现。其中气之根在肾，故《黄帝内经》云：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”，张景岳结合他丰富的临床经验，在《黄帝内经》的基础上又加了一句“其制在脾”。这样，以肺脾肾为中心的三焦气化系统理论便更为完整了。 二、以心肝肾为中心的三焦相火系统 （一）三焦相火系统理论的形成： 三焦属少阳相火。火是人身之阳气，它体现了生命的能源，根于命门，及于全身。如刘完素云：“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此，故七节之傍，中有小心，是言命门相火也。”，张洁古说：“三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出人。”刘、张两位医家把三焦在相火方面的功用提到分布元气，主一身升降出入,关系到人体兴衰的高度。于此可见其重要性。此外，宋代钱乙还提出“肝有相火”之说；刘完素还提出“命门相火也”，及引《仙经》语云：“心为君火，肾为相火”作补充。于此可见，心为君火在上焦，肝有相火在中焦，肾与命门为相火在下焦，三焦相火系统巳初具轮廓。 此后朱丹溪又作了补充。他说：“胆者肝之腑，膀胱者肾之腑，心包者肾之配，三焦以焦言”。其中心包为心之外围，为君之相，又与三焦相为表里，故亦主相火，与心同主上焦；胆与肝相为表里，且与三焦同属少阳，故亦主相火，与肝同主中焦。膀胱与肾相为表里，足太阳膀胱经“其脉连风府，为诸阳主气”，并与三焦俱应腠理毫毛，与三焦相火关系密切，故与肾同主下焦。丹溪为三焦相火系统充实了内容。 张景岳在君火相火关系方面作了重要补充。认为君火为神用，相火为根本，“故君火之变化于无穷，总赖此相火之栽根于有地，虽分之则一而二，而总之则二而一也”。又说：“命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也…一阳之元气必自下而上，而三焦之普㠛，各见其候”，强调了相火的重要佳，指出了君火是由相火派生的，并突出了三焦之普㠛，主要是相火的作用。至此，以心肝肾为中心的三焦相火系统已基本形成了。 （二）心肝肾之间的特殊联系 ： 三焦相火系统的主体心、肝、肾三脏在生理病理上有特殊的联系。如李东垣说：“既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也。”李氏的“阴火”是病理性的。它的发生牵涉到上、中、下三焦。上焦因心火亢盛；中焦因脾胃气虚而肝火侮脾：下焦则为肾间阴火上冲。说明君火相火可以相互影响。心火亢盛可以引动相火。 这一点已由朱丹溪通过临床实践得以证实。他说：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其系上属于心”；“心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走”。邪欲之念，引动心火，君火动则相火亦动，遂见遗精之症。为此，朱氏谆谆以清心戒欲告诫世人。 在心、肝、肾三脏中，肝上通于心，下连于肾，在功能上处于主动的地位。如心主血脉，赖肝之藏血为调节，大怒则肝气上逆，血苑于上，甚则厥逆；肝郁则气滞，气滞则血瘀，均可影响血脉之运行和心的功能，肝主疏泄，肾主闭藏，疏泄得宜则闭藏有道，忧郁恚怒，火动于中，乃失其常。 肝性升发条达，敷布阳和，对全身脏腑气机之升降也起着鼓舞和促进作用，如李东垣治阴火，虽重在脾胃，但他在补中益气汤、升阳散火汤等方中善用升麻、柴胡，其作用正在于疏肝，土得木而达，肝之阳气得升，则虚衰之脾气得以振奋，阳和之胃气得以布敷，水谷之精气得以补充，人身之元气得以恢复，则贼害之阴火自然得降，顽固之大热自然得除。 由此可见，肝实为心肾气机及三焦相火之枢纽，如果说在肺脾肾三焦气化系统中“其本在肾，其末在肺，其制在脾”，那么，在心肝肾三焦相火系统中，应该是“其本在肾，其末在心，其制在肝”。 （三）心肝肾三焦相火系统的病理特点： 1. 多火热、有余、亢奋等阳性的病理反应 如临床常见心火上炎，肝阳上扰，肝火上亢，相火偏盛等而出现的种种火热证候。甚至在阳气衰竭时，亦可见龙火浮越的假热现象。 2. 多阴虚血虚 火热之有余，往往由于阴血之不足，心肝肾均可有阴虚，而以肾阴虚尤为多见，心肝阴虚日久，必致肾阴亏损。肾阴虚，水不涵木则肝阳亢，水不济火则心火炎。阴虚与火热又互为因果，心肝火旺及相火亢盛则煎熬真阴，导致阴血的进一步耗损。 3. 多精神症状 临床所见精神情志异常大多与心肝肾有关。如烦躁不安，失眠怔忡，精神失常，神志昏迷等，多责之干心；易怒善惊，头痛眩晕，抽掣强急，抽搐动风等，多责之于肝；耳鸣耳聋，遗精阳痿，健忘，智力差等，多责之于肾。对精神神经症状有效药物如朱砂、羚羊角、牛黄、菖蒲、枣仁、琥珀等大多入心肝二经。脑发育不全，老年性精神病等用补肾药有一定疗效。 以上火热、阴虚与精神症状三者互有联系。如“凡狂病多因于火”，而火又常生于郁怒不伸，“此或以谋虑失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气过，水火合邪”。临床所见如高血压、更年期综合征、甲亢、神经衰弱、糖尿病等，大多既有心肝肾阴虚，又有君相火偏亢，同时，多见精神情志异常的证候。 三、三焦的两个系统的特殊联系和病理特点 （一）肾以一脏兼水火，右侧肾火生脾土，脾土生肺金，肺脾为牝脏，属阴，阴生于阳（火）；左侧肾水生肝木，肝木生心火，心肝为牡脏，属阳，阳生于阴（水）。 （二）右侧肺主气，脾生气，肾为气之根，病变常虑阳气之不足，气不足便是寒，多见功能减退；左侧心主血，肝藏血，精血根于肾之真阴，病变常虑阴精营血之不足，阴虚则火旺，多见功能亢奋(包括虚性亢奋) 。 （三）右侧主气化，司津液代谢，病变多物质代谢功能障碍，如水液代谢障碍之水湿痰饮等；左侧主相火，司精血之升降疏闭及精神活动之调节，病变多见精神神经控制调节功能之异常。 （四）右侧多见呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面疾患；左侧多见循环系统、神经系统、生殖系统、内分泌系统等方面的疾患。 以上对比，可见左右两系统在生理病理上均有比较明显的不同。从现代科研资料看，亦可显示其差异，如中医辨证为肾阳虚者，其肾上腺皮质功能( 由24小时尿17羟测定来反映) ，约80%—90%是低于正常的。而阴虚肝火旺者，大多有垂体一肾上腺皮质功能亢进。阴虚心火旺者，大多有交感一肾上腺髓质活动增强。一军大等单位观察脾虚患者唾液淀粉酶活性较正常人高，提示脾虚有副交感神经系统功能偏亢存在，由此可见，左右两系统的差异是有不同的物质基础的。 四、三焦功能的整体性 人是一个整体，因此，除三焦两个系统的特殊联系外，尚有五脏之间的其他关系。如木火刑金，心肝火旺可以伤肺阴；木来克土，肝气横逆常能侮脾等。一般较多情况是左侧侮伤右侧，这也可能反映了心肝为牡脏，肺脾为牝脏的一个方面。 人既是整体，两个系统都本在肾，肾又是阴阳水火之脏，水火阴阳之间有互根互用、互相制约、互相转化的关系，则此关系也必然会表现在左右两侧脏腑的病理关系方面。如慢性支气管炎症状表现主要在肺，见咳、喘、痰等。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，呼吸之根在肾，肾不纳气则喘，病变均见于右侧。 但病情发展到肺心，呼吸衰竭时，可出现心悸、头痛、烦躁、言语障碍、抽搐震颤、甚至昏迷嗜睡等左侧的心肝肾症状，这意味着病情的严重。又如慢性肾炎，一般多见水肿、面色恍白、神疲、便溏等右侧脾肾阳虚气虚的症状，但到后期肾衰竭，氮质血症时，往往可见舌上脱液，唇白颧红、龈肿出血、口腔溃疡、头痛头晕、失眠烦躁、遗精、血压上升甚至神昏抽搐惊厥等左侧心肝肾阴虚火旺的症状，也意味着病情的进展。反之，如高血压病，一般多因左侧肾水不足，肝阳偏亢或心肝火旺而表现为升火易怒、头痛眩晕、脉弦等，但如果病情发展到后期，也可见夜尿多、水肿、喘逆等右侧肺脾肾的症状。同样提示了病情的加剧。 由此可见，左右两个系统在疾病过程中可以相互影响，相互转化，但大多出现慢性病的后期，这主要因为三焦两个系统都根源于肾，久病人肾，兼阴阳水火，司一身阴阳之柄，为消长之枢纽的缘故。 三焦学说是藏象学说的重要内容，它是医疗实践中活体观察的经验总结。尽管气化与相火在解剖刀下都找不到，但是，它所揭示的内容是经过长期反复验证的，三焦的两个系统是客观存在的，是有一定物质基础的，它有效地指导中医临床，值得进一步研究。 
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