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手术室里的惊心动魄 【刀先生按】祝贺。 今天，多家媒体报道了四川大学华西医院召开的“亚洲首例喉移植新闻发布会”。 据报道，该院耳鼻咽喉-头颈外科陈飞教授团队近日为一名喉癌术后复发的65岁男性成功实施了异体喉-气管-甲状腺联合移植手术。经查阅相关文献，这是亚洲地区开展的首例异体喉-气管-甲状腺联合移植手术。由于喉移植手术的复杂性和困难性，截至目前全球范围内仅有三例详细报道的喉移植成功病例（美国2例；波兰1例）。 患者周先生（化名）9年前确诊为喉癌并行部分喉切除术治疗，后因反复呼吸困难，多次行手术治疗改善通气功能。不幸的是，术后随访发现肿瘤复发，且范围扩大，周先生将面临行全喉切除术的风险。 在我国乃至全世界，类似于周先生这样，因晚期喉癌行全喉切除术而失去喉部的患者不在少数。以往，此类患者只能通过使用人工喉、电子喉等进行简单讲话交流，但存在使用麻烦、音质不佳等缺点。随着医学技术的不断进步和创新，喉移植技术给失去喉部的患者带来了希望。 据了解，周先生多次表达想要切除复发肿瘤但尽量保住喉部的意愿。面对患者的强烈要求，陈飞团队再三评估，提出了“异体喉-气管-甲状腺联合移植手术”的方案。 不同于相对成熟的肝肾心肺等大器官移植，喉移植存在供体稀缺，且供体血管情况特殊，术前无法充分检查明确；缺少专用灌注工具，灌注液从动脉血管灌注压力很大，容易损坏喉供体血管；若供体内血液冲洗不彻底，容易导致血栓堵塞血管，造成喉供体坏死；喉移植术中抗排异药物使用；喉移植手术非无菌手术，耗时长，需要面临抗感染等一系列问题。 面对高难度的挑战，陈飞团队随即开展了一系列配型以及术前准备工作，待患者周先生配型成功，陈飞教授第一时间将患者收治入院，手术如期进行。 首先，陈飞教授带队前往四川大学华西第四医院切取供体喉、气管、甲状腺；同一时间，刘均副教授等团队成员则对周先生行“全喉切除+甲状腺全切除+双侧颈部淋巴结清扫术”。约3小时后，供体器官取回，陈飞教授争分夺秒开始了此次手术中最重要的部分——异体喉-气管-甲状腺联合移植。手术全程用时9个小时，相较于全球第一例喉移植手术，手术用时大大缩短。 手术顺利完成，医护团队却不敢松懈，因为还面临着另一项巨大的挑战——术后管理。没有权威的指南可以参考，没有丰富的案例可以借鉴，患者的术后管理以及免疫抑制方案对医护团队来说都是一个全新的挑战。令医护团队欣慰的是，术后第三天，周先生便可发出简单的单字音节；术后第九天，一次性带气囊气管导管更换为金属气管导管并进行堵管后，周先生可发声与人沟通。 目前，周先生能经口呼吸及发音，经口能顺利咳出痰液，基本生活能自理，各项指标稳定、恢复良好，远超术前预估恢复进度，经多科评估后，已达到出院指征。后续还需适当康复训练，吞咽、呼吸及发音功能等还需3~6月才能恢复到最佳状态。  根据2021年8月16日发表在《柳叶刀·呼吸病学》上的一项成果，在1990-2019年的时间里，喉癌全球共20.9万例喉癌新发病例，其中男性有18.1万，女性有28500例。2010-2019年，喉癌的新发病例数增加了24.7%，但年龄标化发病率下降了2.5%。就死亡率来说，2019年，喉癌死亡人数为12.3万，其中男性106000人，女性17800人。 在我国，喉癌的发病率大约为 2.04/10 万人，占全身肿瘤的12%，发病年龄以40～70岁多见，且空气污染重的重工业城市高于污染轻的轻工业城市。 对这样的统计数据没有直观感受，再看一个数据：在呼吸系统恶性肿瘤发病率中排第二，仅次于肺癌，有个这样一个对比，就有直观的感受了 —— 因为在我们生活中，肺癌的例子可是不少见。 喉癌的确切病因目前仍未完全明确，但是有诸多方面因素被认为和喉癌产生有关。比如： 01 喉癌早期症状以异物感为主，随着癌细胞不断扩散和破溃，咽喉肿痛开始加重，并出现吞咽困难症状。一般情况下，喉癌患者的咽喉肿痛会一直持续，且呈进行性加重，最后肿痛感可能会扩散到耳后。 喉癌会引起喉咙呼吸障碍，导致呼吸不畅，气急憋喘。出现这些症状的患者应警惕，因为癌细胞可能已经扩散到喉腔。 喉癌局部炎症对咽喉产生刺激，引发咳嗽、咳痰，加上癌细胞不断扩散、不断发生破溃，所以喉癌患者在咳嗽时容易出现咳血症状。 喉咙有痰的情况下声音很容易嘶哑，特别是感冒或者慢支发作，尤为明显。但是喉癌早期同时会出现这一问题：说话就像有杂音一样，随着病情不断加重，患者声音慢慢会变得嘶哑，严重时连发声都困难，感觉喉咙被什么东西堵住一样。 肿瘤突破喉体侵及到颈前组织,造成颈部不活动性的包块组织。 1. 喉镜检查 ①间接喉镜检查：是最常用、最基本的检查方法。镜下发现肿瘤时，可钳取活体组织送病理检查或涂片送细胞学检查。 ②纤维喉镜检查：可窥清间接喉镜较难发现的部位，可录像、摄影作为资料保存，可钳取活体组织送病理检查，或涂片送细胞学检查。 2. 影像学检查 对喉癌患者行影像学检查可为判定肿瘤的性质、范围和扩展情供进一步详实的信息。此类检查主要包括超声检查、CT、MRI和 PET/CT检查等。对于肿瘤分期来说，影像检查可以提供有价值的解剖学信息，还可以帮助制定手术计划对原发肿瘤可切除性做出初步判定。 CT检查：是喉癌术前诊断和临床分期的主要评价方法之一，能直接显示喉内软组织及声门旁间隙、会厌前间隙、声门下区、喉外颈部的结构形态变化，并确定软骨是否破坏，对肿瘤术前分期和诊断颈部淋巴结转移的准确性都有很大帮助。CT增强扫描在喉癌的评价方面尤为重要。 MRI：上自颅底下至锁骨的CT或MRI检查都可作为影像学检查的初始选择。T2加权的MRI检查可以敏感地发现会厌前间隙和声门旁间隙的黏膜下受侵。 CT与MRI相比，对于甲状软骨受累的诊断特异度高，敏感度低。虽然MRI影像检查有帮助判断血管及软组织结构受累情况，但不作为术前常规检查应用。 PET/CT检查：在肿瘤发生远处转移和复发患者，有条件时可行PET/CT检查。由于 PET/CT结合了CT显示解剖细节和PET显示新陈代谢细微变化的有点，可以发现同期或转移病灶，并且有针对性地对新陈代谢活跃区域进行活检，以最终明确肿瘤性质。此外，在手术与治疗中也能够评估肿瘤对放疗、化疗等治疗的反应情况。
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