小便白浊案 | 经方临床医案练习【第1439期】

今日练习

赵某，男，53岁。小便白浊，尿有泡沫十余年矣。多次尿检无异常。询知微恶风寒，无汗，咳嗽，头闷重。素日易上火，口渴思饮。胃纳尚可，大便日一行，小便不急不痛，亦不短赤。视其舌，淡红少苔。切其脉，浮细缓。

处方：——。

答案下期公布

上期答案：桂枝加附子汤

注：答案非唯一，仅供参考 

上期原医案

高某，28岁。产后月余，乳汁甚少，服催乳片不见其增，婴儿不时饥啼，夫妇甚忧。某面色㿠白，眉间驻愁，舌质淡嫩，苔白厚腻。胃口索然，强食后心下沉闷，嘈杂难化，大便溏稀，日二行。肩背、腿踝疼痛，畏风，饮水进食，则便汗水津津，减衣即寒，添衣即汗。诊其脉，沉而细缓。

脉证观之，此气血两亏，脾胃虚弱，阳气不足，营卫二气不相偕也，岂仅缺乳哉。《傅青主女科·产后气血两虚乳汁不下》篇云：“世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂碎无气则乳无以化，无血则乳无以生。不几向饥人而乞食，贫义而索金乎?”

且血、汗、乳同源，汗多，则乳少也。故调和营卫，温补阳气为本案治疗大法，待气充血沛，乳汁自如泉涌。拟桂枝加附子汤：

桂枝10g 白芍10g 炙草6g 附子10g 黄芪30g 生姜五片 红枣5枚三剂

二诊：汗出恶风、骨节疼痛皆减。纳食仍差，故乳汁仍不见增，脉舌如前。

上方加白术15g 三剂

三诊：汗出恶风止，进食日渐有增，大便成形，舌淡红，腻苔变薄，乳仍不多，缘气血亏虚也，守方续服五剂。

四诊：乳汁虽不能令儿饱腹，然已明显增多，效不更方，嘱更服五剂。

学习经典

《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

各家论述

《医方考》：用桂枝汤，所以和在表之营卫；加附子，所以壮在表之元阳。与桂枝汤解在表之寒湿，加附子以温寒湿。

《伤寒来苏集》：用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣。坎中阳虚，不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。内外调和，则恶风自罢，而手足便利矣。

《古方选注》：桂枝加附子，治外亡阳而内脱液。熟附虽能补阳，终属燥液，四肢难以屈伸，其为液燥，骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻扬力薄，必籍附子刚烈之性直走内外，急急温经复阳，使汗不外泄，正以救液也。