调Q1064nm大光斑低能量的应用机制及不同适应症的治疗策略

@姚赐玉

皮肤科主治医师

福建中医药大学附属福州市中医院

“大光斑低能量”是激光治疗中一个常用的治疗参数模式，通常指在运用1064nm Q开关Nd: YAG激光中采用光斑直径≥6 mm同时能量≤3 J/cm2 的参数输出能量，直至皮肤温热出现轻微红斑作为临床治疗终点的参数模式。近年来风靡亚洲国家，也被称为Laser Toning、镭射净肤、白瓷娃娃等，广泛应用于治疗黄褐斑与提亮肤色。

该治疗模式不仅可以治疗色素性疾病，还可以拓展应用于皮肤老化、激素依赖性皮炎、痤疮等多种皮肤疾病上。让我们来看看“大光斑低能量”这六个字的口诀到底有多神奇？

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“大光斑低能量”的原理究竟是什么？

其实，它和所有的激光原理是一样，都是基于选择性光热作用原理产生的。

1、波长1064nm激光覆盖皮肤中常见靶色基吸收率曲线的近红外段，色素及血红蛋白吸收率较短波长激光低，可避免被表皮强烈吸收引起显著的有创表皮反应（无爆破出血、紫癜、表皮飞溅等）。同时该波长各靶色基吸收率差异相对较小，非靶向色素治疗时可减少色素脱失的风险；

2、该激光具有相对较长的波长和适当的能量峰值，穿透力较强，可直接作用于真皮层，同时由于其脉宽为纳秒级，可在极短时间内释放出高能量，色基吸收激光能量后，来不及热传导急剧爆破，产生的冲击波作用于组织产生机械性损伤，由此产生的一系列作用促进胶原重组和增生，起到嫩肤作用；

3、光斑越大，光束越趋向平行及散射减少，穿透更深，同时可使皮肤吸收激光更多，散射更少，使能量更均匀作用于真皮，而且节省了治疗时间；

4、低能量密度减少了术中疼痛、热刺激以及术后并发症，终点反应仅为皮肤温热，轻微红斑，无明显停工期，不良反应少，愈合时间短。

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大光斑低能量的临床应用？

该模式在临床上常用于治疗黄褐斑，近年研究发现除针对色素之余，还可通过其光生物调节作用拓展应用于皮肤年轻化、生理屏障重建、活动性痤疮、激素依赖性皮炎等皮肤问题，让我们看看它具体该如何应用。

▷ 黄褐斑

由于黄褐斑在病理生理上表现为基底层黑素细胞数量未增加，但黑素细胞异常活跃，而且除色素因素之外，炎症因子表达上调、血管增殖、肥大细胞异常、皮肤生理屏障功能障碍、基底膜带及真皮基质受损导致黑素细胞脱落至真皮等因素均参与了其发病。如果应用小光斑、高能量、单频率的调Q激光器进行治疗则可能造成皮损周边皮肤组织和基底膜的损害，导致疗效不佳或产生术后色沉。

因此，激光在治疗黄褐斑时应最大程度减少对黑素细胞的刺激，避免黄褐斑的加重。而大光斑、低能量的治疗模式能够只针对黑素细胞内或细胞间的黑素颗粒进行选择性爆破，通过低能量、多次爆破使黑素细胞功能失活或抑制，同时可以使黑素颗粒更微小化而有利于被吞噬排出。这种亚细胞选择性光热解作用选择性爆破黑素小体的同时，保持胞核和胞膜的完整性，避免了细胞裂解引起炎症反应，可以最大程度减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害，避免炎症后色素沉着的发生。

该模式的常规治疗参数为：光斑6～8 mm、能量1.0～3.0 J/cm2、频率10 Hz，治疗间隔2～4周。该模式痛感较轻，治疗前无需敷麻膏，治疗时以大光斑低能量均匀扫面，痛感犹如皮筋弹在脸上的感觉，临床治疗终点是皮损轻微红斑并持续数小时后可以恢复正常，无破皮结痂，不影响洗脸化妆，术后严格防晒可减少术后反黑发生的可能性。

尽管大光斑低能量的参数模式安全性很高，但是由于黄褐斑疾病本身的复杂原因，临床上依旧有部分患者出现黄褐斑复发、皮损颜色反弹性加深及点状色素脱失等现象。可能是由于调Q激光作用的靶目标是黑素细胞、表皮角质形成细胞和真皮噬黑素细胞及毛囊中的黑素颗粒，在短暂的消退后又能恢复到以前的状况。点状色素脱失与治疗的间隔时间和周期有关，故使用大光斑低能量的Q开关激光治疗黄褐斑应谨慎评估病情，保持足够的治疗间隔时间，治疗不可太频繁，累计次数不宜过多。

▷ 幼儿太田痣和颧部褐青色痣

太田痣是一种真皮黑色素细胞痣，大部分患儿出生时就带有该色素斑，年龄越小，治疗效果越明显，故临床上太田痣治疗人群以儿童居多。但年龄较小的患儿皮肤厚度比较薄，黑色素分布较浅，幼儿太田痣黑素细胞在组织学上较成人更靠近表皮，传统的高能量1064nm Q开关Nd: YAG激光治疗太田痣的终点反应一般为皮肤出血，疼痛感较明显，幼儿耐受性相对差，存在术中难以配合，术后创面护理不佳可能导致红斑持续时间长、易继发感染，出现炎症后色沉等问题。

颧部褐青色痣，即Hori痣，多见于中青年女性，临床典型表现为颧颞部皮肤真皮浅层与中层褐色色素颗粒沉积，由于褐青色痣的色素细胞主要位于真皮浅层，1～2次的激光照射并不能将其完全破坏，而短时间内反复照射同一病灶部位，有可能因为局部热量聚集导致局部组织出现热损伤，传统的高能量1064nm Q开关Nd: YAG激光治疗褐青色痣遗留色素沉着的风险大。

针对幼儿太田痣和颧部褐青色痣，1064nm Q开关Nd: YAG激光的大光斑低能量模式具有术后治疗过程痛感轻，术后无需特殊护理，停工期短、遗留术后色素沉着的风险小的优点，但是该模式起效慢，疗程相对较长（既往文献研究中太田痣需要17次以上治疗，颧部褐青色痣需要8次以上治疗）。

▷ 炎症后色素沉着（PIH）

炎症后色素沉着（PIH）是一种皮肤炎症或损伤引起的，主要以反应性色素沉着过度为临床表现的皮肤色素紊乱性疾病，病变累及表皮、真皮层。PIH多发于有色人种，且更容易出现在Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ～Ⅵ型个体，黄种人受伤后所致炎症反应易导致色素沉着过紊乱，从而形成PIH。临床上1064nm Q开关Nd: YAG激光已被证明在治疗PIH病例中具有良好的疗效，考虑到国人的肤色多为Fitzpatrick皮肤分型Ⅳ～Ⅵ型，在激光治疗PIH的过程中，激光参数的选择宜采用相对保守的方案，以减少继发性色素沉着的风险。低能量1064nm Q开关Nd: YAG激光穿透深度深，大光斑减少了散射，这让其能够传递更低能量瞄准角质形成细胞、黑素细胞和皮肤黑色素吞噬体中的黑素颗粒，低能量模式使得黑色素吸收能量减少，在深色皮肤患者的PIH治疗中相对安全。

▷ 皮肤年轻化

面部光老化是一个由内在和外在过程介导的复杂生物过程，主要表现为皮肤皱纹、色素变化、毛孔粗大、皮肤松弛等问题，探索安全、有效的预防和改善皮肤光老化的方法已成为皮肤美容领域的研究热点之一。

近年来国内外有多个使用大光斑低能量模式的1064nm Q开关Nd: YAG激光治疗黄褐斑的临床研究中，观察到治疗后患者皮肤较前细腻、光滑、毛孔缩小、更有弹性。该模式治疗中产生的光机械作用 以及光调作用可增加I型胶原和弹性纤维蛋白的含量，使真皮增厚， 从而改善了的皮肤纹理和弹性，增加皮肤对水分子螯合能力，提高皮肤弹性和表皮连接完整性。该模式具有治疗效果佳、不良反应少、停工期短的优势，对于寻求适度改善而无明显停工期、副作用小的求美者而言，这无疑是一种便利的年轻化方式。

▷ 面部激素依赖性皮炎（HDD）

面部激素依赖性皮炎（HDD）主要是长期反复使用不当的外用含皮质类固醇激素的药物所造成的一种皮炎，临床表现主要为红斑、皮肤变薄、丘疹、毛细血管扩张、潮红、酒渣鼻样或痤疮样皮损，常自觉皮损处灼热感、紧绷及瘙痒，角质层变薄,日久会导致毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素沉着等。

大光斑低能量模式的1064nm Q开关Nd: YAG激光可通过选择性光热作用原理改善由于激素引起的毛细血管扩张，还可以使患者长期应用激素后引起的色素沉着得到改善；此外近红外波段光的光调作用可以抑制肥大细胞活性、下调炎症因子，改善炎症状态，同时刺激胶原蛋白产生，达到恢复、重建皮肤生理屏障功能的作用。

▷ 痤疮

痤疮是一种累及毛囊与皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，主要与家族遗传、毛囊角化异常、皮脂腺分泌增加、厌氧性痤疮丙酸杆菌定植引起的感染等因素有关。其病程较长，许多患者在痤疮后期遗留痤疮后红斑，也叫做炎症后红斑，表现为持久性毛细血管扩张和（或）红色斑片，可伴有凹陷性瘢痕，因此痤疮的治疗不仅要清除皮损，也要积极防治痤疮后瘢痕和痤疮后红斑。

大光斑低能量模式的1064nm Q开关Nd: YAG激光独特的光调作用可增强内源性卟啉活性，抑制丙酸杆菌活性，穿透较深，直达真皮层的皮脂腺，调节皮脂分泌，促进炎症吸收。痤疮后红斑主要表现为扩张的毛细血管和（或）红色斑片，而该激光的波长位于血红蛋白吸收光谱峰值区，根据光的选择性光热作用破坏毛细血管并抑制毛细血管的生成，进而促使炎症消退，从而达到预防和治疗痤疮后红斑的目的。此外其光调作用还可以使皮肤胶原新生，刺激胶原纤维和弹性纤维重新排列，修复屏障，减少痤疮后凹陷性瘢痕形成。

03

小结

大光斑低能量模式的1064nm Q开关Nd: YAG激光以其独特的波段、低能量以及光调作用拓展了该激光的适应症，临床上除了治疗黄褐斑外，还可灵活地应用于治疗多种色素性疾病、皮肤老化、皮肤屏障功能受损、痤疮等其他多种皮肤疾病，本文仅列出部分疗效显著的临床应用研究。但目前该模式仅在黄褐斑治疗中得到明确的专家共识认可，此外尚未纳入其他疾病的治疗共识中，期待未来有进一步的大样本临床研究与临床拓展应用。

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