甲状腺癌BRAF检测的相关问题

编者按：甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，主要由乳头状癌和滤泡性癌。甲状腺癌的诊断主要是细针吸取细胞学检查，但有一些病例形态学仍然难以明确归类。甲状腺乳头状癌中最常见的基因改变是BRAF V600E基因突变，可见于大多数乳头状癌中，但BRAF检测存在一些问题。本文就甲状腺癌BRAF检测中的相关问题进行了简要的介绍。

　　甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，约占所有肿瘤的1%。甲状腺由两种激素生成细胞类型组成：滤泡细胞和滤泡旁细胞。滤泡细胞结合碘产生甲状腺激素，而滤泡旁细胞则产生降钙素调节钙水平。滤泡细胞来源的甲状腺癌通常分为四种类型的癌症：甲状腺乳头状癌、滤泡癌、甲状腺未分化癌和髓样癌。

　　MAPK通路在RET/PTC→Ras→Raf→丝裂原细胞外激酶（MEK）→MAPK/ERK通路是细胞内的基本信号通路，在细胞功能如增殖、分化、凋亡和存活中发挥核心作用。在许多人类肿瘤中已观察到MAPK通路通过其基因元件改变的激活而发生异常活化^[1]。而B型Raf激酶（BRAF）突变是人类肿瘤MAPK通路异常活化的主要原因^[2]。有三种Raf激酶，A-Raf、BRAF（BRAF）和C-Raf。在三者中，BRAF是许多细胞中MAPK通路最有效的激活剂。而甲状腺癌携带几种涉及MAPK通路的高频基因改变，这是这类肿瘤所特有的。这些致癌基因包括：RAS突变 、RET/PTC重排、BRAF突变和PAX8-过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）重排。在PTC中，RET/PTC重排、BRAF点突变和RAS突变见于超过70%的乳头状癌。BRAF基因在肿瘤细胞中高频突变；已发现超过40种不同的突变。其中以BRAF V600E突变最常见，占BRAF基因发现的所有突变的90%以上^[3]。但很少发生在滤泡性甲状腺癌或其他类型的甲状腺肿瘤中。单个氨基酸替换（V600E）参与多种肿瘤，引起其下游激酶活性。在甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺未分化癌（ATC）中，BRAF V600E突变促进滤泡细胞转化。BRAF V600E突变可以为甲状腺癌提供有价值的预后信息，因为该突变与更具侵袭性和碘耐药表型相关。因此为了确定甲状腺癌治疗的新途径，在甲状腺癌中检测BRAF V600E突变是至关重要的。携带BRAF V600E突变的PTC患者似乎表现出更具侵袭性的临床行为，但对该突变在肿瘤微环境中的肿瘤粘附、迁移、侵袭和转移中的作用知之甚少。细胞外基质（ECM）不仅作为恶性肿瘤细胞的结构支架，而且影响细胞行为，提高肿瘤细胞增殖活性。

　　BRAF基因检测通常采用扩增阻滞突变系统法（ARMS），取材样本通常为手术石蜡标本或细针穿刺细胞学标本。中国甲状腺癌诊疗规范（2018年版）认为，经FNA不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测^[4]。细针穿刺是筛查BRAF V600E突变和提高PTC诊断准确性的有效方法。术前BRAF V600E突变检测可能为患者提供更重要的预后价值。此外，BRAF靶向治疗的发展可能为携带这种分子突变的PTC患者提供帮助。2017版Bethesda系统（TBSRTC），将甲状腺细针穿刺后的病理学结果分为六类，并对每种分类提供了恶性风险判断与临床处理原则^[5]。但细胞形态学的观察范围有限，仍有占比较大的Ⅲ至Ⅴ类结果不能定性。BRAF V600E突变检测在甲状腺术前治疗决策的影响不容忽视，突变状态不仅可以提高细胞学恶性结节的诊断率，也为难治性甲状腺癌的靶向药物BRAF V600E抑制剂（如威罗菲尼）治疗提供病理依据。研究显示，BRAF基因在PTC中的突变率可达60%~80%，在亚洲人群中，BRAF突变率甚至更高，BRAF在FTC中较少突变，在良性结节罕见突变。术前检测BRAF V600E突变状况，有助于PTC的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案^[6]。

参考文献：

1. Russo AE, Torrisi E, Bevelacqua Y, et al.Molecular pathogenesis and emerging targettherapies (Review). Int J Oncol 34: 1481-1489, 2009.

2. Davies H, Bignell GR, Cox C, et al: Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature 417: 949-954, 2002.

3. M. J. Garnett and R. Marais: Guilty as charged:B-RAF is a human oncogene. Cancer Cell 6(4), 313-9 ,2004.

4. 中华人民共和国国家卫生健康委员会 . 甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）[J/CD]. 中华普通外科学文献（电子版）,2019,13(1):1-15

5. Cibas ES，Ali SZ. The 2017 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology[J]. Thyroid,2017,27:1341-1346

6.赵丽辉,曾玉梅,等，《FNAC联合BRAF V600E基因突变检测在甲状腺乳头状癌诊断中的作用及临床意义》,分子诊断与治疗杂志, 2022 ,14(4),669-676

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