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·中医认为变应性鼻炎与肺脾肾三脏功能失常有关，多采用辨证治疗，但一般情况下病情并不会随着证候消失而得以根治。 ·变应性鼻炎与过敏体质具有相关性，可从过敏体质肺中伏热入手，通过中医调体脱敏治本与清透伏热治标有机结合，控制变应性鼻炎合并支气管哮喘的发作。 变应性鼻炎是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，其典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，可伴有流泪、眼痒和眼红等眼部症状。40%的变应性鼻炎患者可合并支气管哮喘，即在有鼻部症状的同时，还可伴喘鸣、咳嗽、气急、胸闷等肺部症状，临床上患者就诊时常伴发一种乃至多种过敏性疾病。 目前，西医对变应性鼻炎的治疗原则为“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。环境控制是变应性鼻炎防治策略中的一个重要组成部分，药物治疗推荐鼻用糖皮质激素、抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂，但是这些药物尚存在着适应人群不同、药后不良反应、合并其他疾病需联合用药等问题。免疫治疗是变应性鼻炎的一线治疗方法，但国内临床使用的标准化过敏原疫苗适用范围局限，且因疫苗厂家、浓度及剂量等原因，其疗效和安全性均有差别。 中医认为变应性鼻炎与肺、脾、肾三脏功能失常有关，多采用辨证治疗，但一般情况下病情并不会随着证候消失而得以根治。笔者注意到变应性鼻炎与过敏体质的相关性，从过敏体质肺中伏热入手，标本兼治变应性鼻炎，通过中医调体脱敏治本与清透伏热治标有机结合，可控制变应性鼻炎合并支气管哮喘的发作。 典型医案 柴某，女，52岁，2018年4月29日初诊。主诉：鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕1年，加重并时有呼吸困难1个月。现病史：患者1年前曾发作鼻炎1个月，未予以治疗；1月前，鼻痒、鼻塞、喷嚏，咳嗽加重。其中鼻塞在有意识呼吸时感觉明显，喷嚏频作，连续能打3~5个喷嚏，鼻目发痒如蚁行感，但可忍受，鼻涕多，呈清泡样，每遇冷风、灰尘等加重，眼痒流泪、充血红肿，常觉胸闷气短、头晕，咽喉肿痛，呼吸时有困难。喉痒咳嗽，早起严重，痰多呈泡沫样，皮肤时发瘙痒，二便尚调，脉浮滑，舌暗，边有齿痕，苔薄白。个人史（月经史）：已绝经。实验检查：2018年4月2日查血示：phadiatop（吸入过敏原过筛试验）为27.7（4级），白桦7.07（3级），春季花粉4.94（3级），总IgE（总免疫球蛋白E）为805.0↑（0~60）。2018年4月19日皮内试验：室内尘土（+），夏秋季花粉I（++），大籽蒿（+++），春季花粉I（+），豚草（+），春季花粉II（+），粉尘螨（+），多价真菌III（+），桑蚕丝（+），狗毛（+），春季花粉III（+），夏秋季花粉II（+），圆柏（++++），枝孢芽枝菌（+），猫毛（+++），白蜡树（+），地肤（++），臭椿（+），法国梧桐（+），互隔交链孢（+）。 诊断：西医诊断为变应性鼻炎合并支气管哮喘；中医辨体为过敏体质，辨病为肺中伏热之鼻鼽、哮病。 治法：调体脱敏，清透肺热，消痰平喘。 处方：蝉蜕9g，乌梅15g，百合15g，黄芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮15g，辛夷9g（布包），炙麻黄6g，川朴15g，当归9g，桔梗9g，生甘草6g。21剂，水煎服，日1剂。 5月6日二诊：目痒、鼻痒，流清涕、鼻塞、喷嚏、咽喉肿痛缓解，喉痒、咳嗽减轻2/3，仅夜间咳嗽，仍痰多呈泡沫样，偶胸闷憋气。 上方去桔梗，加防风12g。21剂，水煎服，日1剂。 6月24日三诊：服上方半月后，鼻炎症状及喉痒咳嗽、痰多、胸闷憋气控制稳定。近有全身性风团，上肢及面部麻木。 处方：蝉蜕9g，乌梅15g，无柄灵芝10g，防风12g，金银花15g，连翘30g，茜草12g，豨签草20g，水牛角丝30g（先煎），丹皮9g，炙全蝎4g。21剂，水煎服，日1剂。嘱其复查过敏原与总IgE。 近期随访该患者，获知其鼻炎与哮喘、荨麻疹控制稳定，一直未发作，自以为治愈，未再查过敏原与总IgE。 难题攻略 变应性鼻炎在临床较为常见，影响着全世界10%~20%的人口。中西医防治变应性鼻炎面临如何消除变应性鼻炎的病因、如何减少季节性和常年性变应性鼻炎的发作、如何防治变应性鼻炎合并支气管哮喘等难题。目前西医的应对策略如下：一是对因治疗。主要采用免疫治疗，治疗周期长，因过敏原数量众多、种类不一，其疗效均有差异，且存在一定的适应症、禁忌症和不良反应。二是环境控制，避免或减少接触过敏原和各种刺激物。但众所周知，许多过敏原在环境中无处不在，无法完全避免，可谓防不胜防。三是参照《支气管哮喘防治指南》处理变应性鼻炎合并支气管哮喘，需要联合用药，易出现叠加用药、剂量增大的问题。 中医将变应性鼻炎归属“鼻鼽”“鼽嚏”范畴，古今医家关于鼻鼽的病因认识有主寒、主热、外寒内热、主虚等不同学说。笔者分析“主寒说”可能是基于两方面的考虑：一是从鼻流清涕的鼻鼽特征，联系《素问·至真要大论》所谓“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”而定为寒象；二是从外寒或温差变化而加重鼻鼽的诱因推测为寒象。但刘完素认为“或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽嚏鼻窒，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也”（《素问玄机原病式·六气为病·热类》），所论极是。“主热说”认为病位在肺，是肺热甚所致。这是从脏腑辨证角度而言，但是清肺热并不能根治鼻鼽而防其复发，提示肺热并非变应性鼻炎的病机本质。“外寒内热说”则是综合了主寒主热说。“主虚说”认为本病的发生大多与肺、脾、肾三脏亏虚有关。关于哮病的认识，中医大多认为“伏痰”是哮病的夙根，因肺、脾、肾三脏亏虚，寒、热、风邪引动肺内伏痰而发作哮喘。结合“鼻鼽”与“哮病”的认识，中医多认为鼻鼽合并哮病为肺、脾、肾脏腑亏虚，外邪侵袭肺脏而发为本病。 笔者继承了中国工程院院士、国医大师王琦关于鼻鼽“素禀不耐，异气外侵，引发伏热，上干鼻窍”的病机观，进一步提出肺中伏热是变应性鼻炎的病机所在，且肺中伏热尚可影响血分。这一观点的确立，明确了三个关键问题：一是变应性鼻炎发病与季节性和常年性复发的根本原因在于过敏体质（内因），而非过敏原（外因）；二是变应性鼻炎的病机在于肺中伏热，而非寒邪。至于外寒或温差变化诱发或加重病情，是因为外寒入侵，腠理更加闭塞，伏热怫郁极盛，以致上干鼻窍使然。三是在治疗上须体病兼顾、标本同治，即一方面调体脱敏以治本，另一方面清透肺中伏热以治标。笔者将哮喘的病机要点概括为“素禀不耐异气外侵，引动肺内伏痰，肺气上逆则发为哮喘”，该患者由于肺中伏热久羁不去，灼津为痰，继而变生伏痰。从病机角度看，两病虽有不同的“夙根”——变应性鼻炎为宿热伏肺，而支气管哮喘为宿痰伏肺，但从发病学上看两者均因素禀不耐（即过敏体质），异气外侵（过敏原）而发病，故可同防共治。 处方变通 笔者发现变应性鼻炎的发病人群以过敏体质居多，因此用方上始终以蝉蜕、乌梅为主药调体脱敏（王琦院士经验用药）。该患者出现多种过敏性疾病如变应性鼻炎合并支气管哮喘、荨麻疹，过敏原检测报告显示对多种过敏原过敏，且总IgE数值异常，可综合判定其为过敏体质。当素禀不耐，异气外侵，引动肺中伏热，上干鼻窍而致鼻鼽，其迁延不愈，伏热灼津为痰，进而变生伏痰，壅塞气道，又可合并哮病。故初诊治疗在调体基础上，以黄芩、桑白皮清泄肺热，辛夷宣通鼻窍，三药相合，以清透伏热。厚朴下气消痰平喘，合一清一散之石膏、麻黄，以清化透散肺内伏痰蕴热，乃取《金匮要略》中厚朴麻黄汤之意。因肺中伏热易伤阴液，故用百合养阴润肺。当归主咳逆上气，桔梗宣肺利咽，甘草调和诸药。 二诊时患者目痒、鼻痒、流清涕、鼻塞、喷嚏、咽喉肿痛诸症缓解，胸闷憋气偶作，喉痒、咳嗽次数大幅度减轻，仅有夜间咳嗽，泡沫样痰多如前。上方奏效，故仅作少量加减，易桔梗为防风，一是增加该方的抗过敏作用，二是防风可祛风邪。 三诊时自诉原鼻炎合并哮喘皆得到有效控制，转治荨麻疹。笔者认为素禀不耐异气外侵，引动血分伏风，外发肌表是荨麻疹的病机要点，因此治疗上凉血透风，调体脱敏。以蝉蜕、乌梅、无柄灵芝、防风调体脱敏，金银花、连翘配伍疏风散热，水牛角丝、丹皮、茜草清热凉血，全蝎搜风剔邪，豨莶草祛风通络以缓解肢体麻木。 纵观三诊，笔者对变应性鼻炎合并支气管哮喘及荨麻疹的治疗始终坚持以调体脱敏治本，是基于过敏体质是多种过敏性疾病的共同土壤。这种多病共治的治疗思路，可作临证参考。（倪诚 胡丹丹 北京中医药大学 顾银银 朱凯浩 江苏省张家港市第一人民医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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