类风湿关节炎前足畸形重建：关节切除还是保留关节的疗效对比

前足畸形是类风湿性关节炎(RA)的常见并发症，经常在负重活动中引起疼痛，表现为典型的类风湿前足畸形。以拇外翻和跖趾(MTP)关节半脱位或脱位为特征，类风湿性关节炎患者可以通过关节手术来改善身体功能和生活质量。

背景介绍

在日本的一项队列研究中，越来越多的RA患者需要进行足部关节置换术，切除关节成形术被广泛用于治疗RA相关的前足畸形，然而，该手术牺牲了MTP关节的功能。改善疾病的抗风湿药物(DMARDs)，包括甲氨蝶呤和生物DMARDs (b-DMARDs)的临床有益作用，有助于增加实现临床症状缓解的患者数量。

风湿性关节炎的高级疾病控制包括预防关节破坏和关节重塑，即使在RA损伤的关节中也是如此。对于类风湿前足手术，其他可保留MTP关节的替代手术已成为轻度至中度疾病患者的合理选择。据报道，几种关节保留手术产生了良好的临床结果。该研究团队最近报道了第一跖骨矫正截骨术和2-5趾跖骨干斜行截骨术(SOO)以保留关节功能，作为牺牲关节功能手术的替代方法。在目前的研究中，该研究团队研究了切除和保留关节的关节成形术治疗RA患者前足畸形的临床和影像学结果。

方法

本回顾性研究经我院伦理委员会批准，并获得所有患者的知情同意。2010年7月至2014年12月，29名RA女性患者在我院接受了治疗前足畸形的手术。所有患者均符合美国风湿病协会1987年修订的RA标准。

在2011年之前，该研究所的所有类风湿前足畸形均采用关节切除手术(关节融合术或关节置换术)，然后，对于足底疼痛性胼胝体、伴有1个或多个MTP关节半脱位或脱位的前足畸形，采用关节保留手术。轻度(Larsen I级或II级)或中度(Larsen III级)MTP关节破坏。目前，对于年龄较大(65岁以上)且MTP关节严重脱位、跖骨头破坏、合并症导致疾病控制较差的患者，仍倾向于行跖骨头切除术。14位女性行跖骨头关节置换术(切除组)，15名女性行MTP保关节手术，第一跖骨行矫正截骨术，2-5趾行SOO(关节保留组)。分别在第2、第3、第4和第5小跖骨行跖骨固定术。最短随访时间为24个月。该研究团队已经报道了本研究中17例患者在较短随访时间(至少6个月随访)下的关节保留手术的结果。2例患者分别行1足关节置换术和对侧保留关节手术。在这2例患者中，对疾病活动性和与两足日常生活活动(ADL)相关的临床评分采用相同的评估。另一方面，对每只脚分别评估不包括ADL和影像学结果的临床评分。切除组和关节保留组的平均病程分别为23.6年(范围10-54年)和19.1年(范围4-47年)，平均随访时间分别为37.3个月(范围24-71月)和33.2个月(范围24-61月)。24例患者术前使用常规合成DMARDs (cs-DMARDs)，6例患者术前接受B-DMARD治疗。一例患者在手术时没有服用任何药物。1例患者术后将CS-DMARD转换为B-DMARD，除该患者外，所有患者在术前和术后均使用相同的药物治疗。切除组和关节保留组的平均疾病活动评分28 (DAS28) -CRP41分别为2.7(范围1.3-4.1)和2.7(范围1.5-3.8)，修正健康评估问卷(mHAQ)的平均评分分别为0.56(范围0-1.25)和0.36(范围0-1.25)。

评估

NO.1

临床评估

术前和术后临床评估包括采用日本足部外科学会(JSSF)标准评定系统评估RA足部和踝关节疼痛(0-30分)、畸形(0-25分)、活动范围(0-15分)、行走能力(0-20分)和ADL(0-10分)。术后检查是否有症状性足底胼胝复发、爪形趾或锤形趾。

NO.2

影像学评估

Larsen等的分类被用来评估MTP关节破坏的严重程度。1、2级为轻度破坏，3级为中度破坏，4、5级为重度破坏。术前和术后影像学评估包括使用Miller 's方法在前后位负重X线片上测量拇外翻角(HVA)、第一和第二跖骨跖间角(M1M2A)和第一和第五跖骨跖间角(M1M5A)。

手术技巧

切除关节成形术采用Hoffmann描述的方法，包括切除第二至第五跖骨头。对于拇趾，以Y形切口切开内侧MTP关节囊，游离远端皮瓣。切除第一跖骨头后，关节囊V形缝合，于第一跖骨干钻孔，固定缝合，保持近节趾骨中立位(图1)。该研究团队没有使用纵向定位的克氏针，在所有足部进行近端指间关节(PIP)操作。在2足6趾的PIP关节处进行伸肌伸展和真皮固定术。在3足7趾中，通过松开指短伸肌腱进行指长伸肌腱(EDL)的纵向延长。

图1：A、B：跖趾关节切除关节成型治疗重度跖趾关节畸形术前术后照。C、D：跖趾关节切除关节成型治疗中度跖趾关节畸形术前术后照。

在关节保留组中，该研究团队改良了SOO手术，以纠正Hanyu等人描述的2-5趾畸形(图2)。用螺钉固定跖骨，而不是从远端趾骨到跖骨轴的纵向克氏针(图3)。拇外翻畸形采用改良的Mann氏法矫正。改良Mann氏法近端截骨，锁定钢板固定，联合拇展肌提升术，将拇外翻引起的拇趾足底侧脱位，并切除炎症结缔组织，使得拇展肌由拇趾跖侧移位至外侧。行近端跖骨截骨术进行短缩和内翻矫正采用锁定钢板固定截骨部位。对于大拇趾，改良Mann氏法近端截骨，锁定钢板固定。对于2-5趾，跖骨干斜行截骨，皮质骨螺钉固定。在5足9趾的PIP关节处进行伸肌伸展和真皮固定术。

图2：保留跖趾关节术治疗中度跖趾关节畸形术前术后照。保留跖趾关节术治疗重度跖趾关节畸形术前术后照。

图3：斜行短缩截骨，远端跖骨向背侧近端滑移，跖骨颈部钻孔2.0或2.5mm，合适长度中空拉力螺钉固定。

术后管理

在关节切除组中，应用大量弹力绷带，足趾保持跖屈10至14天。患者允许承受全部重量，并在手术后的第二天开始被动和主动的ROM锻炼。取下绷带后，患者佩戴足弓支撑(定制的矫形器来支撑足弓)2个月。在关节保留组中，使用笨重的压迫绷带，所有足趾保持跖屈7至10天。被动和主动ROM练习开始于5至7天。如果可以的话，在第7天允许用足跟承重，在第2周允许用足弓支撑部分负重。术后3周允许足弓支撑完全负重。患者使用足弓支撑2个月

统计分析

使用R for Windows (www.r-project.org)进行统计分析。使用Mann-Whitney U检验、WilcoXon符号秩检验和Fisher检验比较值。P值小于0.05认为有统计学意义。

研究结果

术前MTP关节的影像学破坏(Larsen分级为II、III、IV和V级)，切除组有0、29、39和12个关节，关节保留组有13、67、9和1个关节。JSSF平均评分由61.3分(范围45.0 ~ 84.0分)显著提高至83.9分(范围52.0 ~ 99.0分)(P < 0.001)。关节保留组的平均JSSF评分从62.2分(范围46.0 ~ 81.0分)显著提高到90.8分(范围70.0 ~ 98.0分)(P < 0.001)。

在ADL的亚分析中，关节切除组6足易站立，7足难站立，3足不可能站立。在关节保留组，用足趾站立，13足容易，5足困难。在这个组中没有病人不能用足趾站立。在关节切除组，术前和术后影像学评估显示，HVA、M1M2A和M1M5A分别从43.5(范围25.0-59.0)改善到20.1(范围5.0-36.0)(P < 0.001)，11.1(范围0.0-19.0)改善到9.3(范围1.0-18.0)(P = 0.020)，32.6(范围23.0-45.0)改善到28.5(范围21.0-36.0)(P = 0.040)。

在关节保留组中，术前和术后影像学评估显示，HVA、M1M2A和M1M5A也分别从30.3(范围4.0-56.0)改善到23.7(范围4.0-44.0)(P = 0.020)，11.8(范围6.0-21.0)改善到10.1(范围4.0-20.0)(P = 0.007)，34.2(范围24.0-46.0)改善到30.8(范围19.0-45.0)(P = 0.017)。在关节切除组中，足底胼胝复发有6足，爪形趾有3足。关节保留组，足底胼胝复发有1足，锤形趾有1足。

术后感染发生在关节切除组和关节保留组各有1足。在5例拇外翻(HVA大于30度)复发的患者中，术前观察到严重的拇外翻(HVA大于等于47度)，尽管这些患者在最后随访时RA疾病活动已达到缓解。在最后随访时，关节切除组有3足出现爪趾畸形复发。关节保留组所有病例均实现骨愈合。

讨论

在RA患者中，已经进行了各种改良的关节置换术，取得了良好的临床效果。在该研究团队的研究中，大、小跖骨头关节置换术联合大拇趾内侧软组织松解治疗取得了良好的临床效果。然而，关节切除术也有一些缺点：即使1或2个MTP关节在影像学上是正常的，也可以切除受损的跖骨头，并且随访时间较长，跖骨残端骨增生存在疼痛性胼胝的风险。此外，有一项研究表明，经过长期随访，超过50%的关节置换术患者拇外翻复发。另一项研究表明，拇外翻和足趾畸形的复发可能会引起患者的不满。第一MTP关节融合术使拇外翻畸形的复发率较低，但也有一些缺点，包括指间关节退变较多，第一趾压力过大，并发症和再手术率相对较高。因此，该研究团队建议对严重拇外翻进行关节融合术，这些患者尚未纳入本研究。

另一方面，各种关节保留手术的改良也得到了良好的临床结果。关节保留手术矫正RA相关的前足畸形具有一定的优势。它有助于重建跖横弓，矫正畸形，并保留关节功能(特别是屈肌腱支点)。Fukushi等人报道，类风湿前足畸形的关节保留手术在拇功能和2-5趾对齐方面比关节置换切除术有更好的临床效果。然而，保留关节手术也有一些缺点：拇外翻畸形复发的可能性，前足僵硬，或跖骨头严重破坏。由Hanyu等人描述的SOO方法涉及用1.2 mm的克氏针从远端趾骨到跖骨干暂时固定截骨部位。术后3周取出克氏针。采用类似的术后方案，HiRAo等显示MTP关节的ROM限制小于70度，并指出MTP关节的ROM减少应该是降低术后功能评分的一个因素。

在非活动性RA患者中，MTP关节活动度的降低与行走速度和步幅的减小有关。然而，螺钉固定比克氏针固定有几个优点。该研究团队的手术不涉及MTP关节的固定，也不侵犯趾骨。术后早期可以开始MTP关节的ROM练习，从而有助于改善术后的ROM和足部功能。由于跖骨的缩短主要是通过在截骨部位滑动远端碎片来实现的，因此缩短的数量比以前的报道要少。缩短距离的增加会导致屈肌腱和伸肌腱之间的不平衡。因此，为了尽量减少跖骨的缩短距离，该研究团队松解了指短伸肌腱，并在MTP关节处进行了指长伸肌腱的Z型延长、软组织松解和滑膜切除术。保留关节的患者比切除关节的患者更容易站立。

在两组中，该研究团队对MTP关节进行滑膜切除术，并在手术伤口愈合后重新启动B-DMARD。然而，尽管两组患者的疾病活动都得到了很好的控制，但在复发病例中仍观察到严重的拇外翻(HVA大于或等于47度)。一些没有类风湿关节炎的患者因拇外翻而行近端跖骨截骨术的报道表明，术前严重的HVA可能是拇外翻复发的危险因素。与所有拇外翻复发的足部一样，对于HVA大于50度的严重拇外翻，应采取MTP关节融合术。据报道，后足中部的骨强直性疾病可引起2-5趾MTP关节脱位的复发，在关节保留组中有3足发现骨强直，并复发爪趾畸形。Yano等报道了16.5%接受SOO手术的患者延迟愈合。在该研究团队的手术中，截骨部位用一枚螺钉固定。截骨处的固定力在骨愈合前不会丢失。

目前的研究还存在一些局限性。首先，患者数量太少，无法比较两种手术的临床和影像学结果，因为在本研究中两种手术的临床结果都很好。其次，切除和关节保留手术的适应症不是随机划分的。适应症取决于患者的年龄、疾病活动的控制、ADL水平和MTP关节的破坏程度。

在本研究中，关节切除组和关节保留组分别有51例和10例MTP关节的X线破坏高于Larsen IV级。该研究团队对29例中度MTP关节破坏的足趾进行了关节切除成形术，对10例重度MTP关节破坏的足趾进行了关节保留手术。因此，本研究存在一定程度的选择偏倚。严重拇外翻(HVA大于50度)需行大足趾MTP关节融合术。排除大足趾MTP关节融合术患者，以调查关节切除术和关节保留手术的临床评分。

此外，本研究包括双侧手术患者和单侧手术患者。在随访期间，关节切除组和关节保留组分别有7例和4例患者在对侧足行了足趾置换术。患者的主观评价最近被证明是评估RA术后结果的重要工具。因此，应该进行涉及主观评价的研究。

结论

手术切除、关节置换术及保留关节术均取得满意的短期临床结果。然而，这两种手术是否能保持良好的临床效果，而避免前足畸形复发，尚需要更长期的随访观察。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。