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二甲双胍应用于临床已有60余年历史，是治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一，为全球防控糖尿病的核心药物。但是近些年，在广大糖友之间广泛流传二甲双胍会对肝脏与肾脏造成一定的损伤，可谓是谈胍色变，但事实真是这样吗？
首先，我们来认识一下二甲双胍 二甲双胍属于双胍类降糖药，可以作用于肝脏直接抑制肝脏的糖异生，减少肝糖输出。可以通过提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用，提高胰岛素敏感性。作用于肠道可以减少小肠内葡萄糖吸收，同时提高GLP-1水平。通过抑制线粒体复合物Ｉ和线粒体氧化磷酸化，减少ATP 合成，激活AMPK，促进脂肪酸进入线粒体进行脂肪酸β氧化，减少脂肪合成，从而减轻胰岛素抵抗。改善胰岛素敏感性，从而提高胰岛β细胞对血糖的应答。
单独使用可有效降低 T2DM 患者的空腹血糖以及餐后血糖，可使糖尿病患者糖化血红蛋白降低约1%-2%。二甲双胍的安全性好，单独使用二甲双胍时不会发生低血糖反应。但由于二甲双胍可增强部分药物的降糖效果，因此联合用药时，特别与胰岛素促泌剂或者胰岛素连用时，应注意预防低血糖的发生。 问：是否会对肝脏造成损伤？ 肝脏是人体重要的“生化工厂”，具有解毒功能，可以清除药物和有毒物质。在药物代谢方面，肝脏是药物代谢的主要场所，但肝脏也可能被药物所损伤。那么，二甲双胍进入体内后，是否会经过肝脏代谢？是否会损伤肝脏？ 答案当然是否定的！
二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，不竞争肝脏 P450酶，在体内也不降解。而是直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲双胍无肝毒性，在推荐剂量范围内使用二甲双胍，患者无需担心会对肝脏造成损害。 相反二甲双胍具有减轻体重，改善胰岛素抵抗，减轻脂肪肝的作用，因此在一定程度上对肝脏有保护作用。如有糖友在使用二甲双胍的过程中出现肝功能异常，首先需积极查找其他原因，比如是否同时应用其他药物及保健食品，过量饮酒等等，不能完全归咎于二甲双胍。  问：是否会对肾脏造成损伤？ 肾脏主要参与代谢废物的排泄、维持身体水电平衡、调节内分泌功能等。当肾功能受损时，由于肾脏的排泄能力下降，代谢产物蓄积在体内可能对各器官组织产生毒性损害。那么，二甲双胍会损伤肾脏吗？ 答案也是否定的！
二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，１２～２４ｈ大约可清除９０％。其清除率约为肌酐清除率的3.5倍，且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍对肾脏没有损害。有研究显示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。如糖友在用药期间出现肾功异常，肌酐升高，蛋白尿等情况，同样需积极查找其他原因，如是否因长期血糖控制不达标，诱发糖尿病肾病加重等，而不能简单的归咎于使用二甲双胍。 
注意：肝肾功能异常的患者 应慎用二甲双胍 前面我们说到二甲双胍无肾脏毒性及肝毒性，那么广大糖友使用二甲双胍就可以高枕无忧了吗？ 显然答案也是否定的！ 对于肝肾功能异常的糖友使用二甲双胍时需慎重，主要原因在于可能会诱发乳酸酸中毒。首先我们简单了解一下什么是乳酸酸中毒：乳酸是葡萄糖代谢中间产物，正常情况下，乳酸可维持在正常范围，但当人体乳酸生成过多，对乳酸代谢/排泄减少时，可引起乳酸酸中毒，轻者可无显著症状，严重时可出现呼吸深快、脉搏细速、血压下降、脱水、昏迷等症状，甚至死亡。  肾脏是二甲双胍的排泄器官，在肾功能异常时，肾脏对二甲双胍的排泄能力下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸性酸中毒风险增加。但肾功能异常并非二甲双胍的绝对禁忌症。能否使用二甲双胍需由肾小球滤过率（eGFR）决定，患者eGFR≥60ml／（min.1.73㎡）无需减量，eGFR45-60ml／（min.1.73㎡）时 减 量，当 eGFR＜45ml／（min.1.73㎡）需时停用。 同时需提醒广大糖友的是，蛋白尿不是二甲双胍的绝对禁忌，仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。 肝功能严重受损时会明显降低乳酸的清除能力，而二甲双胍具有升高乳酸的作用，若此时使用二甲双胍，可能导致乳酸在体内堆积，有诱发乳酸酸中毒的风险。因此，建议血清转氨酶超过３倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
综上，二甲双胍本身对肝脏、肾脏没有损害，但当肝肾功能异常时，特别是当转氨酶升高3倍以上、合并严重肝功能不全、失代偿期肝硬化时，以及肾小球滤过率低于45的患者，不能使用二甲双胍，否则会增加乳酸酸中毒风险。  刘峰 内分泌科 主治医师 医学硕士 糖尿病、甲状腺疾病、痛风等内分泌常见疾病的诊治。同时对肾上腺及垂体疾病等有一定研究。 |
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