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黄 x ，男，68岁。 初诊：2019年8月。 患者因发热不退，高热伴有意识障碍入住我院 ICU ，心电监护，吸氧，血管升压药物持续泵入，休克血压，体温39-41度，感染中毒性休克，肝酶、心肌酶均异常。 肝脏 ct 提示：肝脓肿，外科会诊后建议待病情平稳后手术治疗。 首诊刻下症见：嗜睡，呼之能应，面红油腻，压舌板看舌，舌苔腐腻，舌体胖大，脉弦浮滑，大便两日未行，口气喷人。 腹诊：腹部胀满有抵抗，留置尿管，尿液黄。 诊断：肝脓肿。 辨证：少阳阳明合病。 治则：清热通便。 处方：大柴胡汤 柴胡30g，黄芩片20g，法半夏15g，大枣20g，白芍30g，生姜15g，麸炒枳实30g，生大黄10g。 患者经过10天大柴胡汤原方治疗，仅是根据每天病情加减用量，感染得到很好控制，各项生化指标趋于平稳。本来家属已不报太多希望，但奇迹出现，对于一个感染性休克合病多脏衰的肝脓肿患者，如不行手术可能很难控制病情，运用经方后最终挽救了患者。 后期患者在我门诊坚持长期随访和调理3年余。最近也是经常来回访，我们俩已经成为忘年交。现在他已经71岁了，面色相当红润，精神状态特别好。家属也是说现在看似60岁。所以我们非常投缘，患者也非常感激。 《伤寒论·少阳病篇》 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 方中柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆。 大柴胡汤方证  “按之心下满痛，此为实也。”少阳四大证之一是“往来寒热”，患者持续高热。 对于这个患者来说，更多的是一种体质状态。大柴胡汤的应用，我觉得更多的不是一种病态，不是一种当时的病理状态，而是看这个人的体质，关键是体质壮实，腹诊按之心下满痛，患者虽然生命体能不平稳，但是我们看脉、腹诊，包括其他临床表现都是一种实证状态，所以我才敢大胆地去运用。 当时我用这个方，很多人都说大便一通，是不是血压会急速下降，也存在这种疑问，也是比较惊心动魄。我们是大胆在运用经方。 所以我们再次重申方病人的观念，很好去把握临床的复杂现象，从特殊到一般，再由一般到特殊，完成方病人的思维方法的应用。 大柴胡汤适用病症  我们看大柴胡汤适用病症里，有发热性疾病，还有肝胆胰腺疾病，当然还有很多胃、三高情况。这个病例我们主要用了第一条，第二个也得到了很好的诠释。 大柴胡汤人  第一，确定人是一种什么体质状态，是一个什么样的人，比如有桂枝人、黄芪人、半夏人、大柴胡汤的人。 第二，确定是什么样的病，因为我们现在患者都是有明确的诊断，像这位患者是肝脓肿感染性休克、脏衰等病。 第三，确定用方，方从法出，法随病立，病因人起。什么样的人，比如说像这种湿热壅盛的人，容易得三阳病，比如三阳合病，少阳阳明合病的患者。他因为这样的体质状态容易得这样的病。  针对这样的病和证我们来选方用药。当然我们用的还是以经方为主，因为我个人感觉经方药小力专，可复制性强，是我们应用的标准。有了这种标准，我们好在临床上去做一些总结、复制、传承和分享。知道有用在哪里，知道没用在哪里。所以我觉得黄教授这种方病人的体系给我们青年医师一个很好的辨证方法、中医思维，让我们很好地能切入到临床，碰到这种效如浮鼓的经方病例，提升经方的自信、中医的自信。 最后感谢大家聆听我的分享，有不足之处也希望大家批评指正，感谢大家。 敏求轩说 看到惊心动魄的第二则医案，不由地让我想到黄煌教授的文章《潜入ICU的四逆汤》《ICU用经方的感觉》。文章均写于2010年，一晃已是13年前的事啦。 而如今，黄煌经方如星火燎原，在华夏广袤大地生根，甚至远播海外，其触角伸入进了各个方面。黄煌经方经典病房也如雨后春笋，以强劲的势头增长。 黄煌教授说，经方要堂而皇之地进入ICU，张仲景就是ICU病房主任。黄煌教授还说，“在ICU 看病的感觉很爽！因为方证十分明显，不像在门诊看病辨体，本来就没有大病的患者，体质倾向不明显，用药甚难；或是遇到仅仅是神思间病，而倘若没有时间给予其心理疏导，处方往往无情无义，取效甚难。要领略经方的神效，必须到ICU 病房，必须看那些危急难重症。ICU 大有经方的用武之地。” 感谢林建华老师的医案分享。 案1让我领略到方证相应后的效如浮鼓，也进一步“近距离”学习了桂枝加龙骨牡蛎汤除外治疗“失精家”的临床应用，也学习到了用此方治疗心悸的思路和切入点。 案2让我跟着林主任的讲述也颇为疗效捏着一把汗，像极了看推理悬疑电影，明知道剧情还是提心吊胆。更是敬佩林主任的果敢，钦佩林主任娴熟使用经方的能耐。 黄煌教授关于经方经典病房的讲座可参见连载笔记： |
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