胡希恕讲述胃肠病的经方思路 | 医学笔记注：本文为胡老讲述常见“胃肠病”的治疗思路与经验，节选自《胡希恕医论医案集粹》，为胡老上世纪应学生请求补充授课讲述“常见病的治疗”，由当年的学生、胡老书籍编者段治钧先生整理。柴胡兄弟为精简，对部分文字做了删减处理。柴胡兄弟 2023-06-07 21:32 发表于广东 注：本文为胡老讲述常见“胃肠病”的治疗思路与经验，节选自《胡希恕医论医案集粹》，为胡老上世纪应学生请求补充授课讲述“常见病的治疗”，由当年的学生、胡老书籍编者段治钧先生整理。柴胡兄弟为精简，对部分文字做了删减处理。 胡希恕（1898-1984），中医临床家。日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”，曾任北京中医药大学东直门医院教授。 这里说的胃肠病，指病灶在胃肠的证候，有些旁及胰腺、胆道、胆囊及腹膜。若以呕恶、下利（或便溏）、肠鸣、心下痞硬（满而不痛或闷胀发堵）为主，或兼胃疼、食欲不振等，此类均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤主治之，因三方都有半夏、干姜降逆逐饮止呕，黄芩、黄连解热除痞而止下利，胃气不振为客邪内饮的主因，故补之以人参，调之以甘草、大枣。生姜泻心汤对嗳气、食臭有良效，或有吐利的瞑眩状态。如果恶心得厉害，牵扯到头痛（尤其是偏头痛）或胃疼得厉害，应加吴茱萸。吴茱萸汤证以水气上冲波及头脑最对证，胃有热则不宜。甘草泻心汤对下利无度、日数十行、谷不化者，有速效。
若以嗳气为主，有呃逆、泛酸，无肠鸣、下利，大便反干，心下也发堵，主用旋覆代赭汤。若胃酸过多，胃痛偏重，加制酸药，以乌贼骨（海螵蛸）最为常用。本方有通便效果，用于适证的十二指肠溃疡亦有疗效。若以胀满为主，也呃逆，但以呃逆为舒，不似旋覆代赭汤之以呃逆为苦，此类以茯苓饮治之，方内有苍术，治疗胃有停饮，大量橘皮行气，痛得重可加延胡索二钱，胀满厉害可加木香、砂仁等芳香药。但要注意，消导药、香窜药过多对人体没好处。有的胃病，没有恶心呕吐等症状，但痛（虚寒证），即小建中汤证。治疗痛症（胃溃疡、十二指肠溃疡）还有甘草粉蜜汤，但原方宜去铅粉，加祛瘀止痛的白及。若为食管痛，有热者，多为栀子豉汤证。腹痛的讨论，在胃病有所论及，另外说明几点：阳性病中，表里并病者，若由于表热内陷，腹满痛，可与桂枝加芍药汤；大便不通者，可与桂枝加大黄汤。血虚于外，寒邪在里的虚寒腹痛，可与小建中汤。贫血性腹痛，可与当归建中汤。贫血、瘀血性腹痛不宜攻下。有水毒为患，与当归芍药散；若为腹膜炎，心下痞塞胀满，不恶心而有腹痛，多用当归芍药散合四逆散。腹痛而呕者属柴胡证，可与小柴胡汤。若兼有外感，适证选用柴胡桂枝干姜汤。急腹症，以急性阑尾炎和胆囊炎最常见，与大柴胡汤合大黄牡丹皮汤。慢性阑尾炎，与四逆散合当归芍药散，有脓肿加薏苡仁。
不属于消化系统的腹痛，多与血分有关。如少腹急结、其人如狂、热结膀胱的桃核承气汤证；瘀血性腹痛、痛在脐下的下瘀血汤证；瘀血结热，少腹满痛的土瓜根散证；血滞气阻或恶露不尽之腹满痛的枳实芍药散证；下血不止（虚）腹中痛的芎归胶艾汤证。腹痛，更不乏阴性病。如呕逆、腹中寒痛的附子粳米汤证；寒疝、绕脐痛（痛剧者小肠下漏，睾丸肿痛）等一派虚寒，大乌头煎固然可用，但一般多用当归芍药散合四逆散加附子、吴茱萸。若寒疝，同时兼有身疼，也有用乌头汤和乌头桂枝汤的机会。若腹中大寒痛，痉挛，可与大建中汤。诸般卒病，腹满痛，痛如锥刺，甚至口噤假死，病逝凶险，若只寒实于内，无热证，与三物备急丸吐下之。下利有表证，表里并病，视其阴阳属性，遵先表后里或先里后表法。表里合病，依法当合治。此为正治。例如阳性病中，下利而有表证，有汗者桂枝汤加葛根，无汗者葛根汤。下利不止，脉促，喘而汗出，此里热盛，表亦未解，当与葛根芩连汤清内外之热，喘利自止。如下利兼有表证，小便不利而渴欲饮水，宜五苓散，利小便止利，两解其表里。若为中虚少热，下利不止、心下痞硬之协热利，与桂枝人参汤。下利而见少阴证者，此表阴证而兼下利，但未至下利清谷的少阴太阴并病程度，可与白通汤。下利，阳性病居多，且多有发热、腹痛。若不见表证，亦不见柴胡证者，多属黄芩汤证。若同时伴有呕逆，偏于实者（有腹痛），用黄芩加半夏生姜汤；偏于虚者（无腹痛而有心下痞），用六物黄芩汤。此证若烦热甚，进而心悸而烦者，更当用黄连汤。若上热下寒，食入即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。
若下利见柴胡证，有腹痛者小柴胡汤加芍药，口干舌燥加石膏；无菌之肠炎，下利腹痛而胸胁满，可用四逆散；如呕而下利，发热不止，脉数，无论便不便脓血，则可大柴胡汤合调胃承气汤下之，有黏血便者，可合桂枝茯苓丸。
夏季常见流行的细菌性痢疾，多以里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血为主症，主以白头翁汤加大黄治之，腹痛加芍药；若脉滑而实，此痢未欲止，或有呕，白头翁汤合大柴胡汤治之。
另有“红水痢”，也属于细菌性痢疾，类似霍乱，可用白头翁汤加阿胶、甘草，也有用大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤的机会。
还有“噤口痢”，病人不想吃，吃不下。有用小柴胡汤的机会，或加石膏。不可下。
肠炎之为病，主证肠鸣，下利不止，或大便溏，呕，心下痞硬，均主以三泻心汤。关于下利，最后要提及虚寒阴证。凡下利胀满，汗出，或呕吐，因亡津液而四肢厥冷，均主以四逆汤。少阴太阴并病，至下利清谷，虚寒在里而致厥逆，主以通脉四逆汤。里有水饮，下利而心悸、头眩，主以真武汤。下利腹痛，便脓血，脉微迟而毫无热象者，可用桃花汤。久泻不止，无脓血者，赤石脂禹余粮汤主之。久泻、虚寒在里，慢性休息痢者，乌梅丸可用。另一类关于不大便，胃家实者。以三承气汤为主。值得提及的是中毒性痢疾，来时高热不退，干热，而不拉稀，时昏迷，脉实数，面灰白，此急下之证，速用大承气汤，不能犹豫。
另外有可下之证，不适合用三承气汤时，以柴胡加芒硝汤证、大柴胡汤证居多。老年人虚秘，麻子仁丸为良方。
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