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案9：黄童，女，2岁。2020年1月19日微信问诊。其父称发热三天。昼间37℃左右，夜重。偶咳。大便稀、黄、酸臭。喉咙不舒服，不愿吃喝。肛门不红。打饱嗝。口气重。拒摸腹部。腹部皮热内凉。不觉板硬，但胀满明显。喜热敷。下午出汗两次，湿头发。前日一次大便，色黑，仅一粒，带一长条粘着黄色透明液体。舌质淡润，中后部白苔明显。断为积食、脾湿致乙木不达，下陷克土。 炙甘草3苍术5炒神曲5薏苡仁15 白术5桂枝3炮姜3姜半夏8 姜厚朴6柴胡6白芍5陈皮3 白豆蔻（打，后下）2杏仁（打）6生姜3片。一剂。 当晚服煎剂十几口，但吐掉，后又汗出，湿头发。当晚不发热，次早（20日）也不见发热。略愿饮食。嘱服完一剂。至晚上，其父称仍有咳，有痰，难出，欲呕。矢气臭。上午奶粉少一顿，下午正常。不舒服的时候减少，但精神不如昨日。腹胀能感觉到减轻。喉不痛。不发热。口气明显小。改方： 炙甘草3苍术5炒神曲5薏苡仁15 白术5桂枝5太子参5茯苓5 炮姜5姜半夏8姜厚朴6橘红3 紫苏叶（后下）3杏仁（打）6生姜3片。一剂。 21日上午服第二剂。8点左右大便，青色粘稠，腹胀更轻。下午称大便排出青菜叶子，发黑，乃三日前所食。吾细问何以积食及病情如此严重。答称一个月左右前，晚饭后肚子不舒服引起。一月来未予有效治疗。称便后刻下下腹凹，上腹部仍稍胀满。纳差、口气、口水。嘱第二剂服完再据症调理。至晚上7点，称第二剂服完约60%，口气仍重，但精神明显好转。舌苔中后部及中部靠前均白厚（除两边及尖）。略改，供翌日再服。 炙甘草3苍术5炒神曲5焦内金3 黑附片3桂枝5太子参10茯苓9 干姜5姜半夏8姜厚朴6橘红3 紫苏叶（后下）3杏仁（打）6生姜3片。一剂。 22日晚开始服用上方（即第三剂）。23日晚称腹胀不再。纳增。大便稀，仍有青色。但色缓解明显。嘱第三方再服一剂。（即第4剂）29日晚回访，称痊愈。遗晚上头汗之旧患。嘱服参苓白术散调养。 此证之治，吾曾与老家一老年良医商讨。其称首诊可用小承气汤一剂，次日再用温用补。此诚亦一法。但吾认为患儿年幼而病程较长，正气不足，用小承气汤需要把握的分寸较难，而病非迫在眉睫，不必贪功冒险。实在有必要用泻法，吾认为用桂枝大黄汤加味，或小柴胡加桂姜合小承气汤，比径用小承气汤更稳妥。实际上，此证吾之治法，虽未用大黄，但中焦枢机得以推动，升降亦得药力之助，见功仍然甚快，并可自行排出积滞之物。此一思路亦非不可。当然，确是燥土克水等承气急下之证，刻不容缓，亦不宜优柔寡断。 |
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