 2024年5月15日，国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号，以下简称《两库》）发布，2025年5月15日，国家医疗保障局《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》（以下简称“1.0版国家两库框架体系”）公布，迅速引发社会广泛关注，“79个探头”织密扎牢医保基金智能审核和监管，部下“天罗地网”，提升监管效能，促进基金安全有效使用，守护好人民群众的“救命钱”。医院及医生需要了解“79个探头”安装在什么地方，主动规范医疗服务行为，防范和减少“撞红灯”的风险。 “1.0版国家两库框架体系” 对应规则一级分类共三大类，包括政策类、医疗类、管理类；按照三大类功能分为三级，包括一级功能模块、二级功能模块、三级功能模块。整体共“79个探头”，政策类30个“探头”，医疗类21个“探头”，管理类28个“探头”，织密扎牢医保基金智能审核和监管的制度笼子，发挥大数据技术作用智能发现医保基金“违规违法”现象，守护好人民群众的“救命钱”。  政策类30个“探头”如何监控药品、收费及耗材？ 政策类规则是依据医疗保障政策及管理要求制定，通过该类规则可判断监管对象发生的不符合相关要求的行为，政策及管理要求包括但不限于医保目录、基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议。政策类二级分类分为药品政策限定类、医疗服务项目政策限定类、医用耗材政策限定类3大类，共安装了30个“探头”。 药品政策限定类，依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保药品进行限定的规则。涵盖，药品限工伤保险、限工伤保险的药品进行监管、限生育保险的药品进行监管、药品限生育保险、中药饮片单复方均不予支付、中药饮片单方使用不予支付、药品限二线使用、药品限新生儿使用、药品限儿童使用、药品限最大支付天数/开药量、药品超限定病种目录范围使用，药品限医疗机构级别等，制定了12项监管规则，依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》，按照详细的文件规定，对不得纳入基金支付范围及限定的药品进行监管。犹如在医院安装了“12个探头”，监控医院合理用药情况。 医疗服务项目政策限定类，依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保医疗服务项目进行限定的规则。涵盖，医疗服务项目超限定单价收费、手术项目未按规定折价收费、医疗服务项目限工伤保险、医疗服务项目限生育保险、医疗服务项目限新生儿使用、医疗服务项目限儿童使用、医疗服务项目限适应症、医疗服务项目限科室使用、医疗服务项目限就医方式、医疗服务项目限支付疗程、医疗服务项目限医疗机构级别、医疗服务项目重复收费、医疗服务项目分解收费、医疗服务项目限定频次、医疗服务项目超限定报销总额等，制定了15项监管规则，按照最新版医疗服务项目分类与代码中限定的医疗服务项目相关事项进行监管。犹如在医院安装了“15个探头”，监控医院医疗服务项目收费合理性。 医用耗材政策限定类，依据医疗保障政策及管理要求制定的针对医保医用耗材进行限定的规则。涵盖，耗材限新生儿使用、耗材限儿童使用、耗材超限定报销总额等，制定了3项监管规则，按照《医保医用耗材分类与代码数据库》，对新生儿、儿童及限定报销的耗材进行监管。犹如在医院安装了“3个探头”，监控医院医保医用耗材使用是否合理。 管理类 28个“探头”管什么？ 管理类规则是依据各级医保部门在日常管理工作中的经验及医疗卫生行业管理要求制定，通过大数据分析等手段判断背离常规就医或诊疗行为。管理类二级分类，包括信息数据监管类、药品监管类-管理要求、医用耗材监管类-管理要求、行为主体监管类、统计指标监测类共5类，安装了28个“探头”。 信息数据监管类，依据医疗数据填报规范要求制定针对医疗信息数据完整性、准确性、规范性进 行审核和监控的规则。涵盖，医保结算清单信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符、就诊数据非实时上传监管、计费日期与住院时间不符等，制定了8项监管规则，依据医保结算清单中相关信息进行监管。犹如在医院安装了“8个探头”，监控医院医疗数据填报规范性。 药品监管类-管理要求，依据药品、药事等管理要求制定的针对医保药品进行审核和监控的规则。涵盖，药品进销存异常、围手术期抗菌药物预防性应用监管、抗菌药物分级使用管理、药品种类超标等，制定了4项规则，依据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录和医保药品分类与代码数据库，进行监管。犹如在医院安装了“4个探头”，监控医院药品、药事管理的合理性。 医用耗材监管类-管理要求，依据耗材管理要求制定的针对医保医用耗材进行审核和监控的规则。安装1个“探头”，医用耗材进销存异常，对《医保医用耗材分类与代码数据库》 中耗材的进销存数据进行监管。 行为主体监管类，依据医保日常管理要求制定的针对不同行为主体异常行为进行审核和监控的规则。安装了7个“探头”，涵盖，分解住院、频繁门诊、频繁购药、频繁住院、无指征住院 (低标准入院 )、诊断与患者性别不符、诊断与患者年龄不符等，制定了“7项规则”进行监管。犹如在医院安装了“7个探头”，监控医院的门诊、住院及诊断与患者性别及年龄不符的情况。 统计指标监测类，依据卫健、医保部门日常管理评价要求制定的针对各类统计指标进行监测与分析的规则。涵盖，药费占比统计、检验检查占比统计、耗材占比统计、治疗占比统计、CT检查占比统计、核磁检查占比统计、院内感染发生率统计、非计划再入院率统计等，制定了“8项规则”进行监管。犹如在医院安装了“8个探头”，监控医院收入结构、大型设备应用及住院率情况进行监管。  医疗类21个“探头”监控什么？ 医疗类规则是依据疾病诊疗规范、药品合理使用以及相互关联作用的标准制定，通过筛选、挖掘和分析诊疗和用药相关的数 据，对医疗服务行为的合理性进行判断。医疗类二级分类，包括药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类共3类，安装了21个“探头”。 药品合理使用类，依据疾病诊疗规范等，对医保药品临床使用合理性进行判定的规则。安装了11个“探头”，涵盖，药品儿童专用、药品儿童禁用、药品区分性别使用、超说明书用量开药、重复开药、超说明书适应症用药、药品禁忌症、老年人用药安全、妊娠期及哺乳期用药安全、药品相互作用、中药饮片配伍禁忌等，制定了“11项规则”，依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》，制定相应规则，犹如在医院安装了“11个探头”，监控药品合理使用。 医疗服务项目合理使用类，依据疾病诊疗规范等，对医保医疗服务项目临床使用合理性进行判定的规则。涵盖，无指征检验检查、无指征治疗、医疗服务项目儿童专用、医疗服务项目区分性别使用、医疗服务项目禁忌症、医疗服务项目超适应症使用等，制定了“6项规则”，犹如在医院安装了“6个探头”，监控医疗服务项目合理使用。 医用耗材合理使用类，依据疾病诊疗规范等，对医保医用耗材临床使用合理性进行判定的规则。安装了3个“探头”，涵盖，医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标等，制定了“3项规则”， 监控医用耗材合理使用。 总之，“79个探头”织密扎牢医保基金智能审核和监管“天罗地网”，必将为守护好人民群众的“救命钱”发挥更大的作用，倒逼医院和医生防范和减少“撞红灯”，回归医疗自然属性，规范医疗服务行为。 作者 | 秦永方 誉方医管创始人 来源 | 中国医疗保险 |
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