【原】伤寒论. 第357条

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（《伤寒论》. 第357条）。

作者：蒋远东

《内经》讲：一日伤寒太阳受之，二日伤寒阳明受之………，如此算来，伤寒六七日就到厥阴或复转至太阳了。根据本条文讲的伤寒六七日，这个寒就应该伤在厥阴。厥阴肝经和少阳肝经同属一经，少阳病是一个和解汤证，既不能汗，也不能吐，更不能下；厥阴病同样也不可汗吐下。第294条讲：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止。由此可见，厥阴病是一个上热下寒的病。

本条讲：寸脉沉而迟，寸脉主表，主上焦；关脉主半表半里，主中焦；尺脉主肾，主膀胱，主下焦。大下后，苦寒的药把上焦的表寒和中焦的里热引到下焦来了，下焦的脉本来就沉，沉主里。当上焦的表寒入里后，寸脉即沉；下焦尺脉主水，其水更寒，气血为之而凝结不畅，所以本条文讲，手足厥逆。这个厥逆说的是：手足逆冷。下部脉不至是气血不流通了。故知，寸脉沉而迟是上焦的寒邪入里后而导致的上焦气血不通了畅；下部脉不至同样也是寒邪进入下焦了后导致的下焦气血不通畅。

中焦就象门一样，这个时候的中焦这扇门就以脾胃为分界线开到下焦来了，不自觉地就把胃气挡在上焦了，即是脾不运化而导致两极分化，即形成了热者自热，寒者自寒这么一个局面了，这个就是本条要讲的上热下寒证。当上焦的阳明胃热该下而不得下的时候，阳明就会使蒸蒸发热的胃气上冲，当阳明之气上冲到咽喉的时候，这个咽喉不利主要是咽不利。如果这个阳明之气不是上冲到咽喉了，而是上冲到肺了，这个时候的肺气就会因中焦机枢不利，脾不运化而上冲，这个时候的咽喉不利当是喉不利。因为，咽从阳明胃腑经过食道直通会厌，喉从肺部经肺器官直达会厌而开窍于鼻（见《医林改错》）。

大下后，胃气上逆而上冲于肺，肺部因外邪的涌入而闭塞、从而导致肺气不得外越，即陷入肺中而生内热。这个热到了一定的时候就会引起肺痈而唾脓血。当脾不运化的时候，下焦之气同样不得上而下逆，其人必定下利，这个就是本条讲的泄利不止。本条讲的这个难治是说上焦的这个热伤到肺了，肺部或化脓或破裂了，所以，难治。因为，肺为娇脏故。这里的关键是中焦失去运化了，即是脾失去运化了。脾经的全名叫足太阴脾经，肺经的全名叫手太阴肺经。二者同属一经，由此可见，这里的肺与脾同样是一个所谓互为表里的关系，实际上是一个互为相反的关系，即脾寒而肺热这么一个关系。

从麻黄升麻汤中不难看出，麻黄升麻汤是一个外解表寒、内清里热，升下焦之阳气的一个处方。这其中的麻黄汤去杏仁是发伤寒之表的，理中汤去人参是温脾阳的，白虎汤去硬米是清胃热的。这里的麻黄汤去杏仁是因为肺里中本来就热，这个热已经导致肺部化脓或破裂而出血了，如果在用杏仁宣肺，其肺就会炸裂。所以，不要杏仁。理中汤去人参，是因为人参能大补元气，这里的大补元气补的是肺气，即补的是肺热，现在肺中本来就热，故不需要人参在去补了。白虎汤中的硬米是滋阴的，本病本来就是因为大下后而导致的上焦发热，这里的大下实际上就是助长了阴邪之气了，故不需要在硬米来滋阴了。所以，要去掉硬米。

麻黄升麻汤用白虎汤加天冬是在为了清肺热。用葳蕤是在行肺气；葳蕤又名玉竹。麻黄汤的组成是：麻黄、桂枝、杏仁、甘草；理中汤又名人参汤，其组成是：人参、白术、干姜、甘草；白虎汤的组成是：石膏、知母、硬米、甘草。这其中的茯苓是利湿健脾的；升麻是升阳的，这里的升阳是把里热往外引或者说把下焦热往上引。为了便于记忆，现将自编麻黄升麻汤顺口溜写在这里以便记忆：麻黄不杏升麻芍，理中不参（shen）当芩茯，白虎去米蕤天冬。

麻黄升麻汤方：

麻黄（去节）二两半、升麻一两一分、当归一两一分、知母十八铢，黄芩十八铢，葳蕤十八铢，石膏（碎、绵裹）六铢、白术六铢、干姜六铢、芍药六铢、天冬（去心）六铢、桂枝六铢、茯苓六铢、甘草（炙）六铢。

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，分温三服，相去如炊三升米顷，令尽。汗出愈。

这个药在煮三升米饭，即煮一顿饭的这么一个时间段内要服完。如果服药后，汗跟着就出来了，这个病跟着也就好了。这个就叫效如桴鼓，覆杯则愈。如果是胃热上冲引起的肺部化脓，这个病就没有这么快了，这个治起来就难了，即为本条的难治。

这是一个以治疗主要肺热引起的上热下寒的一个处方，如果是单纯的胃热引起的上热下寒，腹部疼痛，不涉及到肺、可以用黄连汤，《少阳病全篇》第173条讲：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连汤是半夏泻心汤去黄芩加桂枝；半夏泻心汤是人参半夏、黄连黄芩草姜枣。