2022TUA指南 | 慢性盆腔疼痛综合征

Hegw33 2023-06-10 发布于广东

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编者按

指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

前言

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)为患者感受到一种慢性或持续性的盆腔区域的疼痛，其疼痛的机制已经证实为一种中枢敏感疼痛，通常伴随着下尿路、认知、行为、性、肠道、盆底或情绪上负面的影响。慢性疼痛的定义为持续至少三个月，有持续或反复的盆腔相关器官疼痛，然而“慢性周期性疼痛”的定义为至少六个月。在进行对患者的初期评估时，建议对该疾病引起的功能、情绪、行为、性、生活品质、工作以及日常生活作息等方面的影响程度进行评估。根据患者疾病的表现型，结合专科和多学科的治疗方式，为患者提供综合护理。

慢性盆腔疼痛可依照其致病原因可分成两类：

● 疾病特异性慢性盆腔疼痛：找得出明确的病因，如细菌或癌症。

● 慢性原发性盆腔疼痛综合征（chronic primary pelvic pain syndrome, CPPPS）：找不出明确的病理机制的慢性盆腔区域疼痛。通常伴随下尿路、认知、行为、性、肠道、盆底或情绪上负面的影响。

慢性盆腔疼痛综合征（CPPPS）中，根据发生疼痛的器官所属泌尿系统，可分为：原发性前列腺疼痛综合征（Primary prostate pain syndrome，PPPS）、原发性膀胱疼痛综合征（Primary bladder pain syndrome，PBPS）、阴囊疼痛综合征、睾丸疼痛综合征、附睾疼痛综合征、阴茎疼痛综合征、尿道疼痛综合征与结扎后阴囊疼痛综合征。其他系统疼痛综合征包括：

● 原发性妇科疼痛综合征：原发性外阴疼痛综合征、原发性广泛性外阴痛综合征、原发性局部外阴疼痛综合征、原发性前庭疼痛综合征、原发性阴蒂疼痛综合征、子宫内膜异位相关疼痛综合征、慢性原发性盆腔疼痛综合征伴周期性加重与原发性痛经。

● 胃肠道盆腔疼痛综合征：肠易激综合征、慢性肛门疼痛综合征与间歇性慢性肛门疼痛综合征

● 骨骼肌肉系统疼痛综合征：盆底肌肉疼痛综合征与尾骨疼痛综合征

● 术后慢性疼痛：术后慢性疼痛综合征

泌尿系统疼痛综合征的诊断与治疗

原发性前列腺疼痛综合征（PPPS）：

根据美国国家卫生研究院（NIH）的定义，TypeⅠ和 TypeⅡ的前列腺炎应为疾病特异性盆腔疼痛，其余约90%为找不到特定病源或病理机制的前列腺疼痛综合征（PPPS），在过去六个月内至少三个月有持续或反复的前列腺疼痛，可通过前列腺触诊引发，通常伴随着下尿路、认知、行为、性或情绪上的负面影响，若其疼痛未局限在前列腺处，则应称为慢性盆腔疼痛综合征。

根据美国国家卫生研究院（NIH）对于前列腺炎与慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）的分类如下：

类型	名词定义
Ⅰ	急性细菌性前列腺炎
Ⅱ	慢性细菌性前列腺炎
ⅢA	炎症性慢性盆腔疼痛综合征前列腺液（EPS）、第三杯尿液（VB3）或精液中有白细胞存在
ⅢB	非炎症性慢性骨盆腔疼痛综合征前列腺液（EPS）、第三杯尿液（VB3）或精液中无白细胞存在
Ⅳ	无症状炎症性前列腺炎

根据系统性分析的研究报告，前列腺疼痛综合征患病率约为2.2-9.7%:

诊断：

● 病史：包含疼痛的特性与位置、相关症状、问卷调查（慢性前列腺炎指数，NIH-CPSI）

● 体格检查：肛门指诊

● 实验室检查：四杯法细菌学检查，中段尿液无细菌及脓尿，且前列腺按摩后的前段尿液（VB3）中无细菌，若VB3有脓尿则为ⅢA，若VB3无脓尿则为ⅢB

治疗：

建议	强度
症状出现时间短于一年可使用α受体阻滞剂	强
症状出现时间短于一年可使用一个疗程（至少六周）的抗生素( 喹诺酮类或四环素类药物）	强
针灸	强
可使用非甾体抗炎药（NSAIDs），但需注意药物的副作用	弱
高剂量的戊聚糖多硫酸盐可以用于PPS	弱
提供专科与多学科结合的方式治疗病人	弱

阴囊疼痛综合征

慢性持续或反复的阴囊疼痛，其疼痛的范围为阴囊内的结构而非皮肤，且未明确为睾丸或附睾时皆可称为阴囊疼痛综合征，找不出明确的病理机制与感染源，通常伴随着下尿路、认知、行为、性、或情绪上的负面影响。

建议	强度
告知病人结扎手术可能引起慢性阴囊疼痛综合征	强
腹腔镜疝气修补手术后慢性阴囊疼痛比传统疝气修补手术后更常见	强
可考虑在麻醉后，进行显微镜下精索去神经手术，以改善睾丸疼痛	弱

睾丸疼痛综合症

过去常称为睾丸炎、睾丸痛，慢性持续或反复的睾丸疼痛，找不出明确的病理机制与感染源，通常伴随着下尿路、认知、行为、性、或情绪上的负面影响。

附睾疼痛综合征

慢性持续或反复的附睾疼痛，找不出明确的病理机制与感染源，通常伴随着下尿路、认知、行为、性、或情绪上的负面影响。

结扎后阴囊疼痛综合征

结扎后的慢性阴囊疼痛，发生率大概为1%，通常伴随着下尿路、认知、行为、性、或情绪上的负面影响，由于其致病机制目前尚未明确，故目前归类为疼痛综合征。

阴茎疼痛综合征

慢性持续或反复的阴茎疼痛，其疼痛的范围不包括尿道，且找不出明确的病理机制与感染源，通常伴随着下尿路、认知、行为、性、或情绪上的负面影响。

尿道疼痛综合征

慢性持续或反复的尿道疼痛，其疼痛的范围不包括尿道，且找不出明确的病理机制与感染源，通常伴随着下尿路、认知、行为、性、或情绪上的负面影响。

慢性盆腔疼痛、脱垂/尿失禁人工网膜

具有弹性的聚丙烯材质的人工网膜常被使用于治疗盆腔脱垂与尿失禁，其发生并发症的比例最高可能接近10%，包括慢性盆腔疼痛、慢性感染、网膜周边器官的侵蚀、对神经和肌肉的伤害等，早期发现人工网膜引起的盆腔疼痛相当重要，若人工网膜植入后所造成的疼痛比预期还要剧烈，且止痛药治疗效果不佳时，有必要移除人工网膜。

尽管人工网膜移除手术确实可以缓解部分的疼痛与不适，但手术本身的风险包括：出血、感染、周边器官的损伤、复发性的尿失禁，都有可能发生。此外某些病人术后由于自体免疫反应导致仍存在慢性疼痛的状态，多学科的治疗方式包括：建议风湿免疫与症状导向的专家同时参与治疗。

其他系统疼痛综合征的诊断与治疗建议

建议	强度
针对妇科疼痛综合征，提供专科与多学科结合的方式治疗病人。若有已知的妇科疾病，可考虑使用激素治疗或手术治疗缓解或消除疾病症状，可改善疼痛	强
针对慢性肛门直肠疼痛综合征，提供生物反馈治疗	强
针对慢性肛门直肠疼痛综合征，提供肉毒杆菌注射	弱
针对慢性肛门直肠疼痛综合征，提供经皮胫神经刺激	弱
针对慢性肛门直肠疼痛综合征，提供骶神经调节	弱
针对慢性肛门直肠疼痛综合征，提供吸入式沙丁胺醇	弱
针对阴部神经痛，按照治疗神经病理性疼痛的方式给予护理	强
针对具有性方面困扰的慢性疼痛综合征，给予行为治疗	弱
针对具有性方面困扰的慢性疼痛综合征，给予盆底肌肉物理治疗	弱
针对具有精神科症状的慢性疼痛综合征，建议患者转诊至专门治疗慢性盆腔疼痛综合征的精神科	强
针对具有盆底肌肉症状与盆底肌肉过动的慢性疼痛综合征的患者，建议肌肉活动治疗合并生物反馈治疗	强
给予肌肉筋膜局部治疗为一线治疗	弱
吗啡类或其他较易成瘾的药物疗法，建议在专科与多学科的方式治疗失败后才尝试	强
若疑似吗啡类药物成瘾，须寻求精神专科医师的帮助	强