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1 笔者在上一篇拙文介绍推拿按摩医师必知的女性激素松弛素（Relaxin）里简介了北京东直门医院按摩科季根林老师和臧福科老师在早年发表的学术论文《手法治疗产后陈旧性耻骨联合分离》。 因为，斯界有几位感兴趣的小同学希望了解一下对产后耻骨联合分离症进行治疗的具体手法，所以，在此再补充一下季根林老师和臧福科老师在那篇论文里描述的已故正骨大师刘寿山老中医的正骨复位手法。 “治疗方法：患者坐在床边，半仰半坐位，用助手二人，助手一从（患者）背后扶住患者背部，防止其过度后仰；助手二拿患者双踝部，让患者屈膝屈髋，并使双大腿外展外旋；术者坐在患者左侧，用髋部紧贴患者髋部，用右手经患者前侧抱住患者右侧髋部；让患者用右手按在耻骨联合部位，术者左手拿住患者的右手腕部。(图1)
治疗时，以下三个力量同时应用：(1)术者手用力抱挤骨盆；(2)术者拿患者右手向按在耻骨联合的（患者）左手背部用力拍按；(3) 助手二将患者双下肢迅速用力向下拉，并使患者双下肢内旋。（图2）
这三个力量要配合得当。按以上手法再重复一次。一般每周施行2~3次手法。（疗程）最短者，一次全（痊）愈，最长者15次全（痊）愈。 治愈标准：治后耻骨联合间距离减到6毫米（X线透视）以下，临床症状消失，恢复正常工作。” 【对上文出现的文字瑕疵略作补正。】 笔者认为刘寿山老中医传承的这种手法的关键首先是施加垂直压力于耻骨联合，配合两侧下肢旋转和牵引，再加上抱挤骨盆。因为，他们着眼于耻骨联合分离和双侧髂骨旋后的致病环节，当然，抱挤骨盆是为了使髂骨恢复旋前位置，如加以下肢内旋和持续牵引，则可以使得髂骨的旋前更容易完成；在按压耻骨联合部并加上抱挤骨盆，目的则是为了使分离了的耻骨联合得以闭合。而刘寿山老中医的正骨复位法是师出有名，因为在晚清出版的相关文献里可以查到类似记载。 2 季根林老师和臧福科老师在《手法治疗产后陈旧性耻骨联合分离》的论文中，也从耻骨联合与髂骨的动态关系分析了复位手法的治疗机制： “骨盆是由骶骨、髂骨和耻、坐骨组成。当两侧髂骨旋后耻骨联合部就会发生分离，当双下肢外旋外展时，耻骨联合部就分离明显，内收内旋时则耻骨联合部就明显合拢。这些情况我们在X线透视下得到了证实。根据这一观察，我们采用刘寿山老中医的手法治疗，先使耻骨联合部进一步分离，即'欲合先离’之意。然后使用手法，一方面使骨盆两侧有一个向内的力量，双下肢并拢内旋，带动双髂骨旋前，再用手拍按耻骨联合部，这三个力量集中于耻骨联合部，使耻骨联合间距离靠拢缩小，达到'离而复合’的目的。” 3 在1970年代的全国推拿按摩界，最早明确指出骶髂关节错位与产后耻骨联合分离症有着因果关系的论文是（当时）上海中医学院针灸推拿系推拿教研组副主任已故俞大方（1935-1999年）老师的论文《耻骨联合分离症的病机探讨及手法治疗》（图3），发表在1979年7月12日-17日在上海中医学院（现上海中医药大学）举办的“全国推拿学术经验交流会”之上，尔后被收入上海中医学院主编《推拿学术论文资料汇编》（1980年）。
对于早年的传统的推拿疗法来说，比较强调手法的多样性和精致化，较多地着眼于治病范围的广泛性和分科化，治疗部位注重“走经络推穴道”，侧重于软组织，且正是因为术有专攻，所以推拿疗法并不专注于整复骨折脱位等急性外伤乃是古往今来的医学分科所致。那么，从整复关节错位来寻找手法治疗突破口、探索短时间内一招见灵、手到病除的角度来看，我认为俞大方老师当时发表的这一篇论文对于推拿界（不包括按摩界）有着令人震耳发聩的意义。 4 俞大方老师在《耻骨联合分离症的病机探讨及手法治疗》论文里指出： “在妇女怀孕期，尤其是在分娩前二周开始，由于黄体素分泌的影响，使骶髂关节和耻骨联合软骨及韧带变松软。在分娩时耻骨联合及两侧骶髂关节均出现轻度分离，使骨盆发生短暂性扩大，有利于胎儿的娩出。在分娩后黄体素分泌即恢复正常，松弛的韧带及软骨也随之恢复正常。 一般情况下，分娩后骶髂关节耻骨联合面即逐渐恢复到正常位置。若产妇黄体素分泌过多，致韧带过度松弛，产时两侧骶髂关节及耻骨联合易发生过度分离。产程过长, 胎儿过大，产时用力不当或姿势不正，以及腰骶部受寒等多种原因的影响，造成产时或产后骨盆收缩力平衡失调，有可能使骶髂关节软骨面发生错位。因为骶髂关节的关节面粗糙，在形态上变化较多，易发生关节微细错位。由于上述各种因素，造成产后骶髂关节错位，致使耻骨联合面不能恢复到正常位置，经过一段时间未能自行回复、症状加剧者，就形成了产后耻骨联合分离症。”（图3） 黄体素即孕酮（Progesterone），与多肽激素松弛素（Relaxin）不同，从分类来说，黄体素是属于内源性类固醇激素，也是孕激素。在去年新刊的俞大方、吴荣南医师著，赵毅教授整理的《俞大方推拿学》（上海交通大学出版社，2022年）里，可以确认在1970年代以及以后相当长的一段时期里俞大方老师始终认为黄体素分泌过多是引起分娩→骶髂关节错位→耻骨分离的原因之一。 5 俞大方老师所实施的治疗法首先从检查开始。 检查：耻骨结节压痛的有无、耻骨联合下缘压痛的有无、分腿试验、髋膝屈曲试验、骶髂部压痛的有无 X光平片：从骨盆正位片看耻骨联合上缘、中缘、下缘的距离，以作治疗前后比较。 手法：骶髂关节向前半脱位→髂后上棘上升→髋关节前屈再加旋转斜扳法。 骶髂关节向后半脱位→髂后上棘下降→髋关节后伸再加以旋转斜扳法。 心得：斜板时，当听到轻微的“咯”声，表示错位往往已经得到纠正，此时，除耻骨联合处仍有压痛，其他症状均可能立即消失或明显减轻。据经验，耻骨联合处的疼痛一般在四至五周后也逐渐消失。 6 但是必须指出，笔者不主张对生育期女性的生殖腺（骨盆）部位任意使用X光拍片或做CT检查。即使有着科研的大义名分也不行，事先必须经过大学或医院医学伦理委员会的审批和认可。建议推拿按摩医师必须补充有关放射线生物学方面的知识。 最后，在这里要感谢一些热心的读者经常在公众微信号《推拿语谭》私信箱写留言，每每阅后，收益良多，正是你们的爱戴，笔者才得到选题的启示，获取赓续的动力。'嘤其鸣矣，求其友声', 特别值得一提的是数日之前来自全国推拿名医、母校终身教授严隽陶老师的回忆和教示，可谓高山仰止，景行行止。 毫无疑问，早在60-70年代，就从基础解剖学和骨科临床上确认了骶髂关节错位的存在，并为此作出研究和取得成果的医师是（当时）天津医院副院长、骨科主任、已故陶甫教授和（当时）石家庄交通医院已故李墨林老中医。我们可以在上海中医学院主编《推拿学术论文资料汇编》（1980年）第101页里看到陶甫、王文义《骶髂关节急性扭伤（或半脱位）发生的机制、诊断和手法整复机理的讨论》论文，另外，在李墨林、陶甫著《李墨林按摩疗法》（人民卫生出版社，1986年）里也可以发现相关的记载。 陶甫教授他们的诊断思路缜密，治疗步骤清晰。所制定的整复手法的特点是在西医诊断确诊之后而进入手法程序。手法程序是先以摸诊查明髂骨旋转移位的方向，再点穴（麻醉主穴：冲门、环跳、阳关）麻醉以达到镇痛止痛，接着牵伸患侧下肢，以达到“合则先离，离而复合”的境地。最后对髂骨旋前移位者实施髋关节强屈手法，拉紧大腿后侧的腘绳肌使髂骨后旋，以达到复位；对髂骨旋后移位者实施髋关节过伸手法，拉紧大腿前侧的股四头肌使髂骨前旋，以达到复位。 人过留名，雁过留声。喝水不忘挖井人，乘凉不忘栽树人。让所有曾经为中国推拿按摩界的发展作出过贡献的人垂名于青史，是推拿按摩界后学之辈不可推辞的使命。吾愿与有志者共勉之。 |
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