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我们应结合心脏的位置及其毗邻结构来了解其解剖。虽然心脏的位置存在个体差异，但在总体上是一个纵隔内器官，其2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于胸骨中线右侧（见图1.1）。心脏位于两肺之间，较靠近胸部前方而非背部。其前表面是右室，隔着纤维心包紧贴胸骨后方。 （a）图是胸部CT扫描三维重建的前后位（anteroposterior，AP）图像。（b）和（c）图 分别显示AP位和左侧位所见的心脏位置心底部位于第五到第八胸椎前方。胸膜和肺前缘将心脏的前面和侧面与胸壁分隔开来。纤维心包包裹着心脏，将其与邻近结构分隔开来（见图1.2）。（b）图为移除心脏后从前面所见的位于各静脉之间的“窦”和隐窝（小箭头所示）。Ao＝主动脉；ICV＝下腔静脉；LI、LS、RI和RS分别代表左下、左上、右下和右上肺静脉；SCV＝上腔静脉；PT＝肺动脉干。心包是个纤维囊袋，隔离心脏表面和邻近结构。心包外面走行着左、右膈神经及与其伴行的心包-膈血管，后者是内乳血管的分支（见图1.3）。在心包-膈神经血管束周围的脂肪厚度有明显的个体差异。膈神经下行，在心尖后方进入横膈。右侧膈神经靠近上腔静脉和右上肺静脉，而左侧膈神经靠近左心耳和左室（详见第2章）。在进行有创电生理检查时，可用高强度电流起搏膈神经（出现呃逆）的方法来确定膈神经的走行。用三维标测系统的彩色点定位膈神经后，可清楚地显示其与右肺静脉开口的三维关系（见图1.4）。在大体标本上，可清楚地看到食管和左房后壁及后下壁的毗邻关系（见图1.5）。超声心动图医师利用这个解剖关系，可测量左心耳和肺静脉内的血流速度。食管可靠近右肺静脉开口或左肺静脉开口，或者位于两者之间。在纤维心包和食管壁之间有纤维脂肪组织，内含食管动脉、食管周围迷走神经丛以及淋巴结。充分了解食管和左房的位置关系，是减少心房颤动消融并发症中食管心房瘘和因损伤膈神经造成胃肠动力不足的关键所在（图1.6和图1.7）。 降主动脉的位置通常比较靠后，因此与左房有一定距离，但在部分患者中，降主动脉可能靠近左下肺静脉口。 
纤维心包囊袋的下壁与膈面胸膜相连，且这部分的2/3均位于中线左侧，与心脏在胸部的位置相当。因此，紧贴心脏下方的这部分膈肌主要靠近肝左叶及食管腹段，而靠近心尖的膈肌与胃底重叠。下腔静脉在中线偏右穿过膈肌，食管在中线偏左穿过膈肌，而主动脉几乎是在中线上穿过膈肌。随着食管穿过膈肌的是迷走神经主干和左侧胃动静脉及其分支（图1.7）。 切除纤维心包后从前面观察心脏，可见心脏各房室有所重叠，右房、右室位于左房、左室的前面。心脏正面轮廓近似梯形，上缘明显短于下缘。梯形左上角和右下角之间的连线代表心室底部，并依次排列着心脏的四个瓣膜，从左上到右下分别是肺动脉瓣、主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣（见图1.8）。 
理解正常心脏解剖的关键，在于明确主动脉瓣位于心脏中心，与四个腔室均很靠近。肺动脉瓣是四个瓣膜当中位置最高的，几乎呈水平状位于第二和第三肋软骨之间。主动脉瓣口在肺动脉瓣的右后方成一定角度倾斜于其下。三尖瓣开口与肺动脉瓣开口有一定距离，而主动脉瓣开口和二尖瓣开口则比较靠近。三尖瓣环和二尖瓣环没有重叠，在间隔面的附着处，前者比后者更靠近心尖。房室交界区位于三尖瓣和二尖瓣之间的肌性室间隔基底部，被右房和左室夹在中间。 右心缘位于胸骨右侧，或垂直或略倾斜，几乎全部由右房构成，上腔静脉和下腔静脉分别在上下方与心脏右缘连接。心下缘几乎呈水平状“躺”在膈肌上，主要由右室构成。左心缘下半段由左室构成，上半段向上与心上缘相连，主要由肺动脉干构成。心上缘主要由两条大动脉干构成，肺动脉绕到主动脉的左侧。由于左房是4个心腔中最靠后的一个，从正面很难看到其外形。左心耳环绕于肺动脉主干的边缘，形成左心缘的一部分。 右房和左房均位于相应心室的右边。从正面看，右房位于右前方，左房位于左后方（见图1.9）。因此，房间隔所在的平面与矢状面成一定的角度。左房前面和右房内侧壁位于主动脉根部之后，心包横窦将它们和主动脉根部分隔开来（见图1.5）。左房后壁位于气管分叉之前，食管和纤维心包将心脏与气管分隔开来。肺动脉在左房前上部的水平分为左肺动脉和右肺动脉。左右心室位于相应心房的左前方，左室尖构成了心尖部。房室沟是房室交界的标志，覆有纤维脂肪组织及冠状动脉的主要分支（见图1.10）。右室紧贴胸骨后方，位于左室前方。从心下缘起始，右室呈弧状覆盖在左室上方，从室间隔也可以看出这一弧形。以上排列形成了正面观右室流出道重叠并跨越左室流出道的位置关系，这是消融流出道时需要注意的一个重要因素（见图1.9）。关于流出道的具体结构详见第9、10章。肺动脉干在主动脉左上方分为左右肺动脉干，右肺动脉向右经过左房前上壁，并穿过升主动脉后方及主动脉弓下方的空间。 
虽然心脏的间隔主要为肌性，但也有一小部分由较菲薄的纤维组织构成，即为膜部间隔（见图1.10）。在间隔右侧面，三尖瓣附着于其上形成三尖瓣环，后者将膜部间隔分隔为房室部和室间部。膜部间隔连接右侧纤维三角，形成心脏的中心纤维体，后者是Koch三角的顶点。膜部间隔是寻找房室传导束的解剖标志（详见第5章）。主动脉瓣的边界位于膜部间隔，其右冠瓣和无冠瓣瓣叶交界区即为膜部间隔的位置。在右侧间隔，三尖瓣隔瓣和前上瓣的交界区也在膜部间隔附近。
除了房间隔之外，在房间隔周围的心外膜下也存在心房间的肌性连接。最突出的心房间连接是Bachmann束（见图1.11）。Bachmann束是连接右房前壁和左房前壁的宽带状心肌，它跨过房间沟前方，在左右两端各分成两支。Bachmann束无纤维鞘包绕，而是与心房壁混合，其右上支向上腔静脉—右房开口附近的窦房结延伸，右下支混入右房的前下壁。 
Bachmann束的左侧围绕在左心耳颈部。Bachmann束内的心肌纤维与终末嵴的心肌纤维相似，都是纵向有序排列的。还可见许多小的心房间连接，这是形成大折返的基础，有一些将右肺静脉和上腔静脉肌袖与左房连接起来。有些人心房的后下部有较宽的纤维，将左房和右房的腔静脉间区域连接起来，这是窦性激动向后突破的基础（见图1.12）。
在心房下方，还有一些从左房壁发出的心肌桥与冠状窦壁相连（见图1.13）。冠状窦本身具有不同程度的肌袖组织，到其远段的心大静脉内逐渐消失。在萎缩的Marshall 静脉与左房之间也有纤细的心肌桥连接。 心肌静脉的回流或是经过直接开口于心腔的细小的Thebesian静脉，或是大部分经过较粗大的冠状静脉系统，后者汇集了约85％的静脉回流。冠状静脉系统的主要分支有心大静脉、心中静脉和心小静脉（见图1.13）。
心大静脉和心中静脉分别伴行于冠状动脉的前降支和后降支，引流入冠状窦。心大静脉沿左侧房室沟上行，并在左心耳覆盖下紧靠冠状动脉回旋支。在心大静脉与冠状窦交汇处，纳入左室钝缘支和下壁的分支，以及来自左房的静脉（见图1.13）。左室静脉的分布、走行和管径的个体差异很大。在使用左室静脉放置起搏电极或消融其附近的心外膜室性心动过速时，需注意附近有位于心包内的左侧膈神经（见图1.14）。虽然冠状静脉比冠状动脉的位置表浅，但两个系统之间的交叉也不少见。在浅表静脉内操作导管或导丝时，需注意远离心室壁的静脉游离壁是很菲薄的，并且无心肌保护。 心大静脉和冠状窦的交点是退化的Marshall 静脉入口（也称左房斜静脉），如果此静脉保持开通则为永存左上腔静脉，经冠状窦直接开口于右房（详见第11章）。它沿着左心耳和左上肺静脉之间的心房心外膜下行（见图1.13）。如果没有Marshall静脉及其残端，Vieussens瓣即为冠状窦和心大静脉交点的解剖标志。在80％～90％的心脏中，此瓣是非常菲薄的，并可妨碍导管深入（见图1.13）。通过Vieussens瓣后，心大静脉显著弯曲，又有20％的病例导管受阻于此。心大静脉和冠状窦交点的另一个标志是围绕冠状窦的肌袖消失。个别患者的肌袖可继续在心大静脉内延续达1cm。肌束和肌袖纤维可继续延伸到左房壁，也可跨过附近的冠状动脉外壁（见图1.13)。心中静脉在靠近冠状窦口处汇入冠状窦。有时心中静脉也可直接汇入右房，开口于冠状窦口旁，因此偶尔冠状窦电极可进入心中静脉。心中静脉在心脏的中央走行于右侧冠状动脉的表面，它有时是消融下三角区房室旁道的入路。在很罕见的情况下心中静脉可扩张，如同冠状窦憩室一样（详见第5、6章），此时其血管壁上可存在肌袖，有构成房室旁道的潜在可能性。心小静脉（或心右静脉）汇集右房和右室下壁分支后经过右侧房室交界区，开口于冠状窦口右侧或心中静脉。如有锐缘支（Galen静脉）汇入，心小静脉则较粗大。还有一些其他的来自右室前壁和锐缘支的静脉，直接汇入右房。在个别心脏中，前壁的静脉可在右房壁内汇成“静脉丛”。同样，静脉丛外面的肌袖在静脉经过房室沟时也可形成房室旁道。从Valsalva窦发出两条冠状动脉，并根据这两条血管的起源和走向，将相应的两个主动脉窦分别命名为左冠窦和右冠窦，另外一个没有发出冠状动脉的主动脉窦称为无冠窦（见图1.15）。无冠窦的位置最靠后，在心房之前。冠状动脉的开口靠近或者就在Valsalva窦与升主动脉管壁交界处或其上方。右冠状动脉发自右冠窦，几乎呈垂直下行，很靠近室上嵴，而后者是构成右室顶部的肌性结构，右冠状动脉在该处发出圆锥支供应右室。在55％～60％的个体中，右冠状动脉也发出心房支供应窦房结。右冠状动脉在右侧房室沟的心外膜脂肪组织中穿行，发出锐缘支，然后向后转折走向位于心脏中央的室间沟，形成后降支。在大约90％的人中，右冠状动脉可在后面沿着左侧房室沟走行，供应左室下壁，这种情况称为冠状动脉右侧优势型。右冠状动脉多数情况下也发出房室结动脉。
从左冠窦发出后，左冠状动脉（左主干）即向下走行于左心耳和肺动脉干之间。左主干通常在开口1cm后分成左前降支和左回旋支。前降支和后降支的命名是根据解剖命名的，当我们将心尖作为支点将心脏逆时针旋转时，可见前后室间沟分别位于心脏中线的前后方。心脏在正常位置时，可见前降支走行于前室间沟上方，后降支走行于后室间沟下方。前降支的主要分支包括对角支、穿隔支和圆锥支。对角支供应左室前壁，圆锥支供应右室流出道，而穿隔支则穿入室间隔内。若窦房结动脉从左回旋支发出，则走行于左房前上壁，罕见走行于后壁。在大多数人中，环绕左侧房室交界的左回旋支发出钝缘支供应左室。仅在10％的人群中，左回旋支可向后走行于后室间沟形成后降支，并发出房室结动脉。心脏外神经起自纵隔，在浆膜层心包包绕的心底大静脉、肺动脉干和主动脉处进入心脏。动脉附近的神经主要分布于心室，而静脉附近的神经同时分布于心房和心室，各分支之间彼此交互。位于主动脉和肺动脉干之间的纵隔神经有数个分支与主动脉根部和左房上部相连（见图1.7）。心脏拥有一些心外膜神经丛的节样亚丛，由6～10组神经节组成，一半分布于心房，另一半分布于心室。偶尔可见神经节位于其他部位心房和心室心外膜。节样神经亚丛通常分布于心外膜表面的脂肪垫内。心房脂肪垫位于房间沟内、腔静脉心房交界区，以及肺静脉与左房壁交界区附近（见图 1.16）。在肺静脉和左房交界区分布着肾上腺素能和胆碱能神经纤维。神经亚丛中的神经节之间有纤细的神经连接，相邻的神经亚丛中的神经节之间也有连接，从而形成心外膜神经网。穿入心肌的神经逐渐细化，不再有神经节。在心肌内，心外膜侧的神经较心内膜侧多。
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