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小Y同学今年19岁，正在杭州某大学上学，最近她遇到了一个很大的烦恼，就是连续发热10天，还伴有咽痛。10天前她出现发热，体温38.2度，最初咽痛不明显，来到离家不远的某三甲医院就诊，医生一看她的扁桃体又红又肿，当即诊断为“急性扁桃体炎”，给予了头孢类抗菌素输液治疗，小Y同学体温有所下降，自觉没事。周末和同学一起到外面玩，吃了些辛辣的食物，结果症状再次加重，前来我院就诊。 患者入院当天是周末，值班医生一看两侧扁桃体肿大，表面大量脓苔，也是诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，给予患者青霉素类药物治疗。
第二天上午我查房，患者体温38.3摄氏度，咽痛没有缓解。我看了化验单，血白细胞10.2*10^9/L,中性粒细胞比例34.5%，淋巴细胞比例57.8%，C反应蛋白3.2%，生化中谷丙转氨酶（ALT）68U/L（正常值9-50U/L），谷草转氨酶（AST）81U/L（正常值15-40U/L），乳酸脱氢酶（LDH）402U/L。 一看到这样的化验结果，我立即排除了急性化脓性扁桃体炎，而是想到了另一个疾病--传染性单核细胞增多症（参看《扁桃体肿大、表面化脓，一定是扁桃体炎吗？》）。于是我进一步检查发现患者颈部淋巴结肿大，这让我更加确信自己的判断了。 为了证实，第二天我们复测血常规，但这一次还加了镜检，结果是找到异型淋巴细胞6%，又查了血液EB病毒DNA为7.21*10^3拷贝，最终坐实了诊断。上腹部超声未发现肝脾肿大。 根据指南，我停用了抗菌素，就是一些支持对症的处理。患者的爷爷反复要求给患者用一些增强免疫的药物，我则告诉他这是病毒感染，是一种自限性疾病，并不是什么免疫缺陷性疾病。但是由于患者的体温仍有波动，加上咽痛明显，进食少，我决定给患者用上了更昔洛韦抗病毒治疗，同时还用棉签清理这些脓苔。终于，患者的体温又恢复正常了，扁桃体的脓苔也消失了。
传染性单核细胞增多症多见于儿童和青少年，通常只会发病一次，极少有二次发病。本病是由于接触到EB病毒带毒者（如接吻，所以本病又被称为接吻病）而感染的，只有5%是接触急性感染患者（如飞沫）而感染，也有患者是输注血制品而被感染上的。 本病的发病机制是病毒进入口腔先在咽部的淋巴组织内进行复制，继而侵入血循环而致病毒血症，并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。因B细胞表面具EB病毒的受体，故先受累，导致B细胞抗原性改变，继而引起T细胞的强烈反应，后者可直接对抗被EB病毒感染的B细胞。周围血中的异常淋巴细胞主要是T细胞。 本病起病急缓不一。约40%患者有前驱症状，历时4～5天，如乏力、头痛、纳差、稀便、畏寒等，本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。 （一）发热：高低不一，多在38～40℃之间。热型不定。热程自数日至数周，甚至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。 （二）淋巴结肿大：见于70%的患者。以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。直径1～4cm，质地中等硬，分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点。消退需数周至数月。 （三）咽痛： 仅有半数患者主诉咽痛，但大多数病例可见咽部充血，部分患者咽部有伪膜形成。 （四）肝脾肿大：仅10%患者出现肝肿大，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸，但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。50%以上患者有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。 （五）皮疹 约10%左右的病例在病程1～2周出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周内隐退，无脱屑。
（六）神经系统症状 见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根根炎等。90%以上可恢复。 病程多为1～3周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病预后良好，病死率仅为1～2%，多系严重并发症所致。 总结：本病与急性化脓性扁桃体炎从症状和体征上非常类似，误诊率很高，但只要我们抓住两者血常规（扁桃体炎以中性为主，传单以淋巴细胞为主）和CRP（扁桃体炎CRP增高明显，传单CRP正常）不同，其实是很容易诊断的。 |
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