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支气管肺炎（broncho pneumonia），又称为小叶性肺炎，为病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。 发达国家儿童肺炎病原体以病毒为主，主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒及鼻病毒等。发展中国家则以细菌为主，革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌最为常见，近年来支原体、衣原体和流感嗜血杆菌感染有增加趋势。 病变范围为小叶性，呈散在分布，亦可融合成片。致病菌由支气管或细支气管蔓延，使肺泡壁及细支气管管壁发生炎性充血、水肿，白细胞、吞噬细胞、纤维素等炎性渗出物充填肺泡和细支气管，形成肺小叶性实变。病程中，若细支气管发生不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。 多见于婴幼儿、老年人及长期卧床身体衰弱的患者，昏迷或手术后的患者也易于感染。临床上可见发热、咳嗽、咳泡沫黏液痰或脓性痰、胸痛和呼吸困难等症状，听诊可闻及干啰音。因患者虚弱，抵抗力低，故体温及白细胞可不升高。 流行特征 1、好发季节：好发于冬春寒冷季节。 2、高发人群：2岁以下小儿，尤其是： ①特应性体质的儿童，伴有哮喘或易发生过敏。 ②营养不良的儿童、维生素D缺乏性佝偻病患儿。 ③支气管局部结构异常的儿童。 ④免疫缺陷者。 ⑤先天性心脏病患儿。 ⑥低出生体重儿. 临床表现 一般肺炎主要临床表现为发热、咳嗽、气促。典型的临床表现包括： 1、全身症状 起病急骤或迟缓，骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状。发病前可先有数天轻度上呼吸道感染症状。常见呛奶、呕吐或呼吸困难，呛奶有时很显著，每次喂奶时可由鼻孔溢出。 热型不定，早期体温多在38℃～39℃，亦可高达40℃左右。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显。 2、咳嗽 咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显。早期为干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增多、有痰。新生儿、早产儿可无咳嗽，仅表现为口吐白沫等。 3、气促 多发生于发热、咳嗽之后，呼吸浅表，呼吸频率加快，重症者呼吸时呻吟，可出现发绀。 4、呼吸困难 常见呼吸困难，口周或指甲青紫及鼻翼扇动。 相关检查 1、查体 听诊患者肺部，可闻及类似水泡破裂的湿啰音和变粗的呼吸音。 2、实验室检查 （1）血常规 当感染病原体为细菌时，可有白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高；若感染病原体为病毒，则白细胞水平不高或降低，淋巴细胞水平升高。 当患儿机体出现炎症以及细菌病毒感染时，超敏C反应蛋白水平会快速增加，与正常患儿机体水平相较，超敏C反应蛋白水平可高达几千倍，2~3d内达到峰值。同时，在相应治疗药物干预下，患儿病情有所改善期间，超敏C反应蛋白水平会逐渐降低，直到恢复正常范围，因此，可将超敏C反应蛋白作为患儿机体早期细菌感染的重要检测指标之一。 患儿在细菌以及病毒感染后6~24h内，降钙素原水平可达到峰值，对此，降钙素原可作为患儿细菌感染评估指标之一，同时也可作为患儿选择呼吸道感染药物以及疗效评估。 CD25与患儿肺炎支原体感染程度呈正相关，且随着病情加重水平。 ESR可反映机体炎症和感染程度。 3、病原学检查 （1）病原体培养 主要针对细菌感染，支原体及病毒分裂培养过程复杂，无法快速诊断。 （2）抗原检测 常用方法包括肺炎链球菌尿抗原，军团菌尿抗原等。 （3）核酸检测 该方法灵敏，有助于早期诊断，尤其适用于病毒及支原体检测。 （4）血清学抗体检查 该方法仅能作为回顾性诊断，无法作为早期确诊。 有研究表明，支气管肺炎反复发作患儿外周血LDH水平升高，外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平降低，检测外周血LDH、CD4+/CD8+、IgG水平作为预测支气管肺炎患儿反复发作具有意义。 4、影像学检查 （1）X线表现：两肺中下野的内中带沿支气管分布的小片状、云絮状模糊影，局部肺纹理增多、增粗。严重时，病灶可融合成较大的片状影。 （2）CT表现：表现为两肺中下野内中带云絮状、片状、结节状高密度影，沿支气管走行分布，边缘模糊，散在的小片状影，可以融合成大片状，可并发小叶性肺气肿及肺不张。 严重度评估
研究表明，重症支气管肺炎发生主要与免疫缺陷、先天性心脏病史、血清hs-CRP、ESR、CD25、25-(OH)D3、α-HBDH水平有关。 鉴别诊断 1、急性支气管炎 常见于儿童和老年人。通常在病毒感染的基础上继发细菌感染，侵及气管、支气管而不累及肺实质。与支气管肺炎相比，急性支气管炎初期为干咳，随后可出现剧烈咳嗽，大量咳痰，体温不高或低热，胸部X线检查示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，可以按肺炎进行治疗。 2、支气管哮喘 儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，胸部X线检查示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。 患儿具有过敏体质，肺功能检查及支气管激发和支气管舒张试验有助于鉴别。 3、肺结核 是由结核分枝杆菌感染引起的疾病。该病起病缓慢，典型表现为低热、食欲缺乏、盗汗等症状。根据低热、盗汗的临床表现，以及痰中的结核分支杆菌，可与支气管肺炎进行鉴别。 4、支气管异物 患者通常有异物吸入史，通常表现为急性发作的吸气性呼吸困难。影像学检查、支气管镜查见异物可进行鉴别。 治疗 1、一般治疗 （1）保证患儿足够休息，保持空气流通清新，加强营养，注意手卫生及做好呼吸道隔离等。 （2）及时清除患儿口鼻分泌物，转换体位，拍背，促使痰液排出，可雾化吸入，稀释痰液，必要时吸痰。 （3）降温治疗：严密监测患儿体温变化，警惕高热惊厥发生。低热者可使用温水擦浴或退热贴等物理方式退热，小儿一般不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热（容易诱发突发惊厥、酒精中毒等）。解热退热药物应谨慎应用。 2、药物治疗 一般情况下，症状较轻的患者可口服药物，需要住院的患者根据情况选择口服或静脉输液。 （1）抗生素治疗 ①革兰氏阳性球菌阳性（G+球菌）：主要包括链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，易引起化脓性炎症病变，常用青霉素类、第一代及第二代头孢菌素，一般病情为7-10天，严重者可达2周以上。若为金黄色葡萄球菌，起病急、发展快、全身中毒症状明显，建议使用半合成抗生素，无效者可使用万古霉素，疗程一般3-4周。 编辑：Anna.An |
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