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新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识 第一部分 目前奥密克戎变异株感染主要局限在上呼吸道，一般不会导致肺部感染，但也有极少数患者可能侵犯到肺部和心血管等部位，特别是老年患者及合并基础疾病者。因此，对部分高危患者，治疗新冠病毒感染急性、亚急性咳嗽时首先要判断或排除是否有新冠病毒肺部感染和心血管并发症等；慢性咳嗽要询问既往新冠病毒感染病史、咳嗽与新冠病毒感染的时间关系等。奥密克戎变异株感染咳嗽急性期与亚急性期以对症治疗为主，根据咳嗽性质选用镇咳药物或祛痰药物治疗。需要注意的是，有脑出血、脑血栓、血管瘤病史及高血压病史、肺气肿或肺大疱、咳嗽晕厥病史等患者应及早加用镇咳药物，避免用力咳嗽造成并发症。抗菌药物对新冠病毒感染咳嗽治疗无效，仅少数合并细菌感染或非典型病原体感染者，需要抗菌药物治疗。合并过敏、哮喘与慢阻肺等基础疾病者，使用糖皮质激素或联合支气管舒张剂吸入治疗。轻度咳嗽一般不需要药物干预，如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，可以适当使用镇咳药物。咳嗽剧烈者，可以使用中枢性或外周性镇咳药，包括单独使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因），或联合第一代抗组胺药/减充血剂（A/D制剂）治疗病毒诱发的急性咳嗽与感染后咳嗽。我国的咳嗽诊治指南[29]以及美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽诊治指南均建议将A/D制剂用于治疗普通感冒引起的急性/亚急性咳嗽。第一代抗组胺药联合减充血剂或第一代抗组胺药、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂可改善由病毒感染引起的咳嗽、喷嚏、鼻塞等症状，具有缓解感染后咳嗽严重程度和降低咳嗽评分的作用。当前新冠病毒主要流行株奥密克戎变异株引发上呼吸道症状为主，其症状特点类似于流感症状，建议使用A/D制剂治疗新冠病毒感染诱发的急性/亚急性咳嗽，但直接的循证医学证据有待于进一步的临床研究。亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等，如美敏伪麻、复方甲氧那明等。新冠病毒感染早期主要表现为干咳，不需要祛痰治疗。随着病情发展，气道黏液生成增加，痰量逐渐增多，相对黏稠，难以咳出，或出现黄色化脓性痰时可加用祛痰药物，降低分泌物黏稠度，增强纤毛的清除功能，从而帮助分泌物排出。常用药物包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和羧甲司坦等。愈创木酚甘油醚可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强黏液排出的效果，在新冠病毒感染轻症患者中可以减轻咳痰症状。盐酸氨溴索和溴己新能破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降。黏液溶解剂乙酰半胱氨酸可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度，同时还有抗氧化作用，用于黏液高分泌痰多的咳嗽患者。除了乙酰半胱氨酸，其他黏液调节剂厄多司坦、羧甲司坦和福多司坦亦有类似的作用。现有临床研究表明，奈玛特韦/利托那韦和莫诺拉韦均有降低新冠病毒载量及减低轻症感染向重症进展发生率的效果。目前，我国已将Paxlovid、莫诺拉韦、阿兹夫定纳入《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》。对于Paxlovid，方案中明确其适应证为发病5d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人，用法为300 mg奈玛特韦片与100 mg利托那韦片同时口服，1次/12 h，连续服用5 d。方案中也明确警示对本品中的活性成份或任何辅料过敏的患者禁用，并不得与高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和（或）危及生命的不良反应的药物联用，如哌替啶、雷诺嗪、氯吡格雷、替格瑞洛等，禁止联用的药物种类较多。莫诺拉韦胶囊适用人群为发病5d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者，用法为800mg，1次/12 h口服，连续服用5d，不建议在妊娠期和哺乳期使用。需要注意的是，目前针对新冠病毒感染的抗病毒临床药物研究均未将咳嗽症状作为研究终点，对新冠病毒感染咳嗽的治疗作用有待进一步的临床研究。因此，是否使用抗病毒药物治疗，应以临床评估患者是否存在新冠病毒感染转为重症的风险为指征，而非咳嗽'症状驱动'。对轻型或中型新冠病毒感染患者不推荐常规使用抗菌药物（尤其是联合使用广谱抗菌药物）治疗或预防，除非存在明确的细菌感染征象。咳黄脓痰或外周血白细胞增高提示可能存在细菌感染，可考虑给予抗菌药物治疗。有研究显示新冠病毒感染合并细菌感染的患者，最常检出的病原体是肺炎支原体、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌。在未得到阳性病原菌结果之前，可选用β‑内酰胺类、氟喹诺酮类等抗菌药物。选用抗菌药物的原则是应选择对大多数社区获得性肺炎病原体都有效的药物，建议尽量使用口服制剂。患有慢阻肺的新冠病毒感染患者更容易合并细菌和真菌感染。若慢阻肺患者感染新冠病毒后出现急性加重的表现，具备慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征：（1）同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个主要症状；（2）具备脓性痰和另1个主要症状；（3）需要有创或无创机械通气治疗，应在采集病原学标本后立即给予合适的抗菌药物治疗。具有支气管扩张症的患者感染新冠病毒后若出现急性加重的表现，在抗病毒治疗的同时也可加用经验性抗菌药物治疗，既往无痰培养结果的患者可以选择具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，既往有痰培养结果的患者则根据既往结果选择敏感的抗菌药[55]。轻症感染患者不建议使用口服糖皮质激素。既往荟萃分析结果显示，吸入糖皮质激素（ICS）治疗对普通病毒感染后咳嗽无肯定的疗效。近年来研究显示，ICS用于新冠病毒感染患者可以减少重症发生率，改善总体临床症状严重程度，缩短恢复时间，但未对咳嗽症状进行单独的观察。病毒感染可以诱发嗜酸粒细胞性支气管炎或气道高反应性，为嗜酸粒细胞性支气管炎症或咳嗽变异性哮喘的亚急性阶段，此类患者ICS或ICS/LABA（长效β2受体激动剂）或白三烯受体拮抗剂治疗有效。因此，对于新冠病毒感染的亚急性咳嗽患者，有条件者可进行诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮检查与支气管激发试验，如发现嗜酸粒细胞炎症或气道高反应性，建议使用ICS或ICS/LABA治疗。对于按普通感染后咳嗽治疗无效者，有哮喘或过敏病史或患者咳嗽伴有喘息，或体检闻及喘鸣音，有气道痉挛征象时，提示可能是嗜酸粒细胞性支气管炎或咳嗽变异性哮喘的亚急性阶段，可以经验性使用ICS/LABA吸入或雾化治疗或白三烯受体拮抗剂或小剂量口服糖皮质激素等。新冠病毒感染咳嗽的非药物干预措施包括服用蜂蜜、多饮温水和含服润喉制剂等。应避免吸烟，远离刺激性气味，保持空气湿度，卧位时头部垫高，从而缓解咳嗽。对于感染后咳嗽，研究发现服用蜂蜜显著减少了咳嗽频率与严重程度。奥密克戎感染表现为上呼吸道感染症状为主，使用蜂蜜可能改善其病毒感染引发的咳嗽症状，但仍需更多的循证医学证据。物理治疗对咳嗽亦有一定的缓解作用。当出现顽固性干咳，可尝试控制呼吸法：将一只手放置在胸前，另一只手放在腹部，缓慢地从鼻腔吸气然后从口呼出，尽可能让呼吸变得缓慢、放松而流畅。还可通过'停止咳嗽练习'来缓解咳嗽：一旦有咳嗽的冲动，就尝试闭合口腔，同时做吞咽的动作。屏住呼吸片刻后，再用鼻腔轻柔地呼气和吸气。新冠病毒感染后咳嗽，一部分与病毒感染、气道损伤及气道高反应性等有关，也有一部分与患者原有的基础疾病有关，如慢阻肺、哮喘、慢性鼻炎/鼻窦炎、间质性肺疾病等，还有一部分患者在本次感染前已经有慢性咳嗽史。因此，对于这样的患者，需要进一步明确本次病毒感染后咳嗽发生的原因，并进行相应处理，一般可以遵循以下原则。1．维持原有呼吸系统基础疾病的规范治疗。例如慢阻肺或哮喘合并新冠病毒感染患者维持使用原有疾病药物治疗的预后明显好于未使用药物维持治疗的患者，因此慢阻肺和哮喘]等原有呼吸系统疾病仍建议按原治疗方案进行相应的治疗，包括ICS/LABA、ICS/LABA/LAMA（长效抗胆碱能拮抗剂）的使用，在感染期间原则上不建议减少药物剂量，如果病情加重，则需要适当增加剂量或按急性加重（发作）期进行处理。2．原有慢性咳嗽者，在新冠病毒感染急性期建议按病毒感染引起的咳嗽进行处理，部分咳嗽者可能因感染后咳嗽等因素持续3周甚至8周以上，按感染后咳嗽进行治疗，有条件者可行慢性咳嗽病因相关检查，按慢性咳嗽的病因进行相应的处理。3．其他基础疾病的处理：部分新冠病毒感染者，可以导致原有的非呼吸系统的基础疾病加重，如心功能衰竭、血压升高、肝肾功能不全或脑血管疾病等，可以表现为咳嗽加重，一方面要及时进行镇咳或祛痰等治疗，另一方面要针对基础疾病进行处理，如心力衰竭患者在明确诊断后可能采取扩血管和利尿治疗，高血压病患者应注意询问是否使用ACEI类药物，胃食管反流患者进行抑酸治疗，脑血管疾病患者注意误吸等。新冠病毒感染咳嗽临床常见，虽然目前尚未见到有关针对新冠病毒感染咳嗽的中医专项研究报道，但据其发病特点、病因病机及证候表现来看，仍属中医'咳嗽'病范畴。认为其基本病机为疫毒外袭，导致肺失宣降，肺气上逆而作咳。新冠病毒感染后，以上呼吸道感染为主要表现者常见风寒袭肺证及风热犯肺证等；以下呼吸道感染，特别是合并细菌感染为主要表现者常见痰热郁肺证等；感染后迁延期（亚急性与慢性咳嗽期）干咳少痰，咳嗽敏感性增高可按风邪伏肺证、肺燥阴伤证等证候来治疗。本文参照《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》等文献，结合中医专家临床诊治经验，总结了新冠病毒感染咳嗽可能出现的常见证候类型及其临床表现，并将其治法方药介绍如下。
以上为新冠病毒感染咳嗽临床常见证候的辨证治疗，若临床中涉及其他证候类型可参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（2021版）等辨证论治。此外中医外治包括穴位贴敷、针刺、艾灸、拔罐、刮痧等在该病治疗方面也具有较好疗效，可单独或联合内治法辨证应用。咳嗽是新冠病毒感染最常见的症状之一，目前针对新冠病毒尤其是奥密克戎变异株咳嗽的研究资料不多，本共识在诊治方面的推荐意见多根据其他感冒或流感病毒或亚急性以及慢性咳嗽的研究文献，并结合专家临床经验形成的，循证医学证据不足，尚有众多的问题需要进一步研究。1．通过临床流行病学调查，明确新冠病毒感染相关咳嗽的流行病学及临床特征，感染后咳嗽与慢性咳嗽的发生率、危险因素、生活质量及心理影响，以及伴随的慢性疲劳、认识能力损伤、呼吸困难与咳嗽的关系等。构建前瞻性观察队列，明确咳嗽发生、转归与相关实验室指标的关系，探讨可预测疗效与预后的因素或生物标志物。2．新冠病毒感染相关咳嗽（尤其是亚急性或慢性咳嗽）的发生机制，可能涉及到新冠病毒感染诱发的神经源性炎症或迷走神经的活化。外周或中枢神经环路调控机制在其中的作用需进一步明确，是否不同类型患者存在迷走神经高敏或神经源性炎症的异质性？新冠病毒感染相关咳嗽与其他呼吸道病毒感染后咳嗽的临床特征及发生机制是否存在差异？3．由于前期我国采取严格的防疫策略，国内病例很少，特别是近期出现的奥密克戎感染时间很短，针对新冠病毒感染相关咳嗽的药物与非药物治疗疗效的直接证据尚未建立，急需开展针对新冠病毒感染相关咳嗽的系列多中心、随机对照的药物和非药物干预性临床研究。同样，目前尚未积累充分的新冠病毒感染特别是奥密克戎感染中医辨证治疗经验与资料，各个地区由于气候、环境的因素，本共识提出的新冠病毒感染辨证类型及方剂不一定完全准确与全面，如目前发现有些患者在急性症状消失后出现痰湿阻肺类型，有些患者则表现为肺脾气虚，这些都值得进一步研究，同时本共识所推荐的方剂与成药对新冠病毒感染咳嗽的疗效亦还需要进一步的临床实践与临床研究来观察。
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