|
原创 康仁堂 康仁堂基层医药传承 2022-12-12 14:00 发表于天津 收录于合集 #新冠防治专栏——流行性热病解析系列文章 14个 这几年以来，包括“新冠”在内的流行性热病，据我们的临床实践体会，从六经辨证角度分析，多属于病在三阳（危重症患者需依病程传变动态辨治），而且以太阳阳明、少阳阳明及少阳证居多。 而在施治理法中，则需要掌握三点：解表、解肌、和胃三法。在顾及里位津液虚实、寒热的前提下，选用合适的解表法，能明显缩短病程，提高疗效。 01 解表是总则，细分表里病机 流行性热病，多数患者发热、恶寒比较明显，或伴眼睑红鲜，肢体酸沉困痛，代表人体表位的津血充滞明显；同时下肢袜痕，目下卧蚕，咳嗽，痰多，鼻涕，喷嚏，为上焦和人体的表位充滞着风寒和水饮，类似“溢饮”“风水”，这种情况是麻黄剂的应用范畴，解表往往多选麻黄剂或者麻黄配前胡。 而里的层面，患者在病程中常伴有口干口苦，甚至口渴饮多，部分患者伴有大便秘结、小便频或者大便稀溏的表现。若用麻桂攻表，则可能加重里热，使热势反复。这就要求我们细分在里津液的虚实、寒热，灵活选用适合体内津液状态的方法，使表邪得以充分透解，而不至于加重里虚或者里热的情况。 02 解肌是特点，细分津液虚实 在经典经方体系中，解表是总则，而解肌是在细辨津液虚实寒热的基础上，更进一步的精准治法。解肌法在三阳火热病的应用中有三味主药：清实热而解肌的石膏、清虚热而解肌的芍药、虚热实热兼清而解肌的葛根。 《名医别录》记载，石膏除时气、头疼身热、三焦大热、肠胃中结气、解肌发汗、止消渴；葛根主治伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理；《千金翼方》谓桂枝汤（内含白芍）本为解肌。 流行性热病患者，很多表现为口干、口渴、多饮甚至便难，多以实热为主，石膏辛以解外，寒以清里。 若患者发热，同时里热较轻，伴有眼睑淡白，下肢甲错，女性月经量少等津液不足的表现，多用葛根法。 而当患者明显存在津血虚的情况时，芍药法（仲景经方用黑皮白芍）是常使用养益津血的方法，比如常用解肌经方：千金百痛壮热方、千金阴旦解肌汤都含有芍药，千金阴旦解肌汤是偏太阳表寒明显，虽有津血不足，但太阳表寒更重，故以麻黄配芍药。千金百痛壮热方则以芍药、豆豉配伍栀子，属于酸寒法，适用于阳明火热攻冲比较明显，伴有津血不足的情况。 03 和胃防传变，胃和则愈 《伤寒论》265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。常可分为酸寒法的栀子豉汤法和辛甘温法的柴胡汤法。通过分析少阳证主方小柴胡汤，可以看出，里面含有生姜甘草汤，是“和胃”的。若人体“胃不和”，则易引起表邪入里，传到少阳病的层面或者是太阳太阴阳明合病的层面，出现下焦饮逆，如心烦喜呕、痰涎增多，或者咳嗽，或者大便稀溏，或者大便干稀不调等。千金百痛壮热方所对治的病机，它也有“胃不和”的层面，以栀子、淡豆豉的配伍，治疗以火证为主，兼胃虚、水饮及表证不解，如患者周身壮热，口渴饮多，也有可能大便燥结，但伴随眼睑偏淡白或者淡红，手脚不热或偏凉，或者恶寒比较明显，这种层面，适合用酸寒法去“和胃”。 04 下面举部分案例以供参考 案一 李某，男，63岁。 主诉：发热伴咳嗽1周。 现病史：1周前不慎受凉后出现发热，伴恶寒，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，痰粘难咯，嗳气、恶心欲呕，无头痛头晕，外院就诊，当时测体温39.2℃，予布洛芬及中药口服后症状缓解不明显。现来我院急诊就诊,当时测体温38.5℃，胸片显示“左肺感染”，建议抗炎后复查。 刻下症见：神清，精神疲倦，发热、恶寒，咳嗽、咳白粘痰，口干、口渴、饮水多，前额隐痛，口苦、咽痛、咽痒，恶心欲呕，纳差，眠一般，大便尚可，小便频。 医诊查体：舌红，苔中黄白厚腻，脉浮细滑。眼睑暗红，手温。下肢甲错。腹满。 基础病机：表束，表寒，伤营；太阴里虚，水饮；阳明里热，里结，外热，外燥。 辨证分析：患者恶寒，有表寒不解，口干、口渴，饮水多，口苦咽痛伴大便未解为里热灼伤津液，同时有咳嗽咯黏痰、小便频、恶心欲呕等水饮攻冲的表现。 处方：千金百痛壮热（石膏48克，淡豆豉48克，柴胡24克，白芍24克，知母24克，栀子24克，黄芩18克，杏仁18克，升麻18克，大青叶18克） 转归：第一次服用中药后，患者呕吐1次，第2次服完无呕吐，次日发热已退，咳嗽咯痰均减，续服3剂，不适症状均基本缓解。胸片显示“左肺炎症较前吸收减少”。予安排出院。 案二 宋某，女，3岁半。 主诉：发热伴咳嗽1天 现病史：幼儿园近期流感，昨晚起发热，就诊刻下体温39.0℃，咳嗽，鼻塞，有痰，口唇干，饮水不多，头痛，夜间蹬被，梦话，纳差，大便干硬，难解。 医诊查体：舌暗，苔中根白厚腻，脉浮细滑数。睑红鲜，手温。下肢甲错，袜痕。腹满。 基础病机：表束，伤营；太阴里虚、水饮；阳明里热，里结，里燥，外热，外燥。 辨证分析：纳差而伴有口唇干、大便干结、下肢甲错等津液不能濡养的表现，是胃津虚层面，需要甘寒的麦冬、百合等养护胃津，又见发热、便难等实热层面，需要麻黄配清实热而解表的石膏解肌法。 处方：百合前胡汤（百合30克，北前胡9克，麻黄9克，柴葛根12克，石膏18克，麦冬24克） 转归：患儿上午就诊后开始服药，至傍晚发热渐退，次日已无发热，续服两剂后咳嗽愈。 案三 谢某某，男，49岁。 主诉：发热咳嗽1天。 病史：发热，38.5℃，怕冷，无汗，干咳，咽痒，咽不干不疼，饮一般，微头痛，身微酸，腹不疼不胀，胃纳可，二便可，眠差。 医诊查体：脉弦缓，舌紫红嫩，苔薄黄腻满布，下睑淡白边红鲜，腹满膨隆，下肢甲错，血络，手凉。 基础病机：表束，表寒，伤营；太阴血少轻证，水饮；阳明里热，里结，外燥。 辨证分析：发热恶寒，干咳，但无明显口干消水、便难等表现，在火证的基础上伴随了下睑淡白、眠差等津血不和、不足的表现，此时清虚热的芍药法就比石膏法更合适，故选用麻黄配芍药法为主的阴旦解肌汤。 处方：千金阴旦解肌汤（麻黄6克，黄芩12克，黑皮芍药12克，生甘草12克，大枣24克，柴葛根24克） 转归：当天服药2剂，次日热退，服用3天，咳嗽、咽痛等基本消除。 本期作者 许家栋  许家栋，男，汉族，山东日照人。经典经方学术体系倡立及带头人，广东省中医院“许家栋学术传承工作室”学术指导老师，浙江中医药大学中医临床经典教研室特聘教授，广西中医药大学附属瑞康医院特聘教授、“中医名医工程项目”学术指导老师，北京中医医院顺义医院临床特聘专家，青岛莱西市中医院名誉院长，五莲县皮肤病医院名誉院长，五莲县政协委员，北京中医药学会中医药传承精品课程主讲人，全国第二届伤寒论大赛优秀指导老师，著有学术专著《经方探源》。 多年来挖掘、还原张仲景经方医学体系形成“病机解伤寒”的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨”之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方机辨证学术体系。在临证中能使用纯粹的经方原方，如汤沃雪，屡攻沉疴重疾。 现致力于经方的教学与研究工作，其倡立的经典经方学术体系，已系统培训学员达700余人，遍及全国各地以及海外地区，门内学员在三甲及各级医院、诊所、高等院校及科研院所皆有分布，开设经典经方学术认证特色门诊近30家，共同创建经方学术交流平台：“经典经方医学论坛”。 |
|
|
