冯老医案：从一则遗精案看冯老对失精家的解读

吴灿，胡希恕经方医学琼海传承基地

杨雅阁，胡希恕经方医学郑州传承基地

喻刚，冯世纶经方医学传承班第27期学员

李某某，男，28岁。

初诊2023年2月28日，四逆10年，前列腺炎，少腹胀，易遗精，一周3-4次，易汗出，盗汗，口干，后背冷，足跟疼，苔白微腻，脉细弦。

辨证分析：

先辨六经：易汗出、后背凉、足跟疼为表不解；口干及夜间汗出，提示表虽未解，但津液已有耗损，即201条“脉但浮者，必盗汗出”；后背冷、四逆、少腹胀、苔白微腻提示“水毒”饮停；表虚汗出，加上反复的遗精，耗伤人体津液，津虚饮停化热扰动精室加重遗精，如此恶性循环。长期汗出、遗精，耗损津液（阳气），机能沉衰，下虚见足跟疼、四逆等。故六经归属为少阴阳明合病夹饮，治疗当强壮固表止汗，生津除热祛饮。

继辨方证：汗出恶风，足跟疼乃表虚桂枝证，需要附子强壮振奋沉衰以固表，汗出津伤，虚热扰动精室，需要收敛虚热，故给予二加龙牡汤。本方以桂枝汤为底方调营卫和气血，加龙骨牡蛎白薇清虚热敛浮热，加附子振奋沉衰以固表止汗，加茯苓苍术温化饮邪，解表化饮，双管齐下，邪祛才能正安。

老师处方：桂枝10 白芍10 炙甘草6 白薇12 苍术15 茯苓15 生龙牡各15 白附片18 自加生姜3片 大枣4枚，七剂，水煎服，日一剂。

二诊2023年3月7日，遗精近未作，盗汗，手足心汗出，足跟疼减，阴囊潮湿凉，大便溏日二行。苔白腻，脉细弦。

辨证分析：

二诊遗精未作，大便稀烂日2行，加大附子用量，易苍术为焦白术以温中止泻。

老师处方：上方增白附片24，去苍术，加焦白术10，七剂，水煎服，日一剂。

三诊2023年3月14日，手足心汗出减，盗汗，足跟疼，阴囊有时潮湿，大便溏日一行，尿道溢液而未遗精，口干，耳鸣。苔白脉细弦。

老师处方：桂枝18 白芍10 炙甘草6 白薇12 生龙牡各15 苍术10 茯苓12 白附片24 芡实10 炙甘草6 生苡仁30，自加生姜3片 大枣4枚，七剂，水煎服，日一剂。

四诊2023年3月20日，症大致如前，遗精2次，苔白腻，脉弦滑数。

老师处方：

1.桂枝10白芍10 知母12 生龙牡各15 生白术18 茯苓15 白附片24 防己10 炙甘草6 韭菜子10 自加生姜3片 大枣4枚，七剂，水煎服，日一剂。

2.苦参90蛇床子50 百部30，七剂，水煎，外用坐浴，日一剂。

辨证分析：

三诊、四诊根据具体情况处方有微调，但都是以二加龙牡汤为主。四诊给予中药汤剂外用坐浴的经验，应该引起重视。

病案分析与体会： 

二加龙牡汤是在桂枝加龙骨牡蛎汤基础上演变而来，所以患者应该具有桂枝加龙骨牡蛎汤相应的症状，主要是目眩、发落、遗精、失眠之类的虚劳病，其病机为阴阳两虚，不能潜敛。临床以汗出多、盗汗、心悸多见并伴有烦躁、手心热等虚热的症状，该方中龙骨牡蛎和芍药的使用，患者腹诊应该有腹部悸动感，且会有腹直肌拘挛。

经方医学体系认为，无论是外感疾病，还是内伤疑难杂病，临床思维永远是“辨六经 析八纲 辨方证”，即“先辨六经，继辨方证”。因为我们的病位只有三个“表、里、半表半里”，病性只有两个“阴、阳”，再根据症状反应特点的“寒热虚实”孰轻孰重，以及“三毒”的有无，适应整体选方用药。

老师答疑解惑：

问：老师，韭菜籽这个药有什么特点呢？

答：各个药有各个药的特点，韭菜籽，治疗遗精的，它温阳强壮的药，温阳的，有止遗精的作用，经常遗精，出盗汗，虚了，跟附子一类的，单纯用不行，得配合其它的，因为它有表啊，他叫失精家。

问：老师，《伤寒论》具体的失精家怎么理解呢？

答：失精家是广义的词，后世理解的不对，肾阳大泄大衰，补肾阳，越补越厉害，后世都根据补肾的办法，越治越厉害，年轻小伙子，越补遗精越厉害，为什么，光针对遗精考虑肾阳虚，那是肾阳虚吗？有口干，有盗汗，越补越出汗，出汗是失精家的表现，失精家包括大汗、大出血、长期小便多等，这都是失精家，并不光是指遗精，所以桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤，首先是有表证，桂枝汤啊，后世考虑肾阳虚老补，越补出汗越多，人体越虚，失精更厉害，不懂得这一点，从脏腑观念不行，失精家关键是治什么？关键是治自汗盗汗，所以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，方证上没说自汗、盗汗，实际上临床表现从118条来说，火逆下之，烦躁、烦惊、睡不着觉，没写其它症状，临床看有自汗、盗汗、心悸、头晕，表不解，里有热，阳明里热，逼津液外出，表虚不固，汗出老不断，你不把它止住，身体四肢凉啊，光顾肾阳，能行吗？不行的，关键是把汗敛住，生龙牡我们用它什么，敛浮越，浮越的是什么啊，浮越的是阳气啊，津液外出是浮越啊，把它给敛住了，不出汗了，这精气不就有了。

我们东直门医院有一个女工，有心脏病，老上心脏科看去，按照套路开药，强心活血化瘀，一大堆药不见效，后来我给她开就是简单的几位药，好了，出汗出的厉害，一动心慌气短，结果好几次到专科开药去，“我们不开这个药，这个不治心脏病，这个哪治心脏病啊，桂枝甘草龙骨牡蛎，不治心脏病”，不懂中医的理论，老是专方专病，血瘀啊缺血啊，补气活血啊，活血化瘀这些，关键是汗出不固，越出人体越虚，出了汗以后，四肢冰凉了，那不是肾阳虚，那是出的津液虚了，所以把汗止住，四肢不凉了，心也不慌了，头也不晕了，胸也不闷了，很简单，但是按照脏腑理论，这哪治心脏病啊，桂枝甘草龙骨牡蛎，这是治失眠啊，不治心脏病，对经方的理论不懂。光会方证不行，还得懂它的理论，六经是什么？桂枝甘草龙骨牡蛎，见了心慌气短，就用是不行的，有口苦咽干大便干的，还用桂枝甘草龙骨牡蛎，没有汗，你还用有效果吗？没有效了，得对证，要根据症状特点用药。

问：老师三诊外用药，具体应用注意事项是什么？

答：阴囊老潮湿，真菌感染，比较顽固，吃药不易好，加一个坐浴的药，和吃的药一样煎，多搁点水，煎了以后，搁到盆里凉得温了，会阴坐到盆里，泡半小时，有时间一天两次，没时间晚上睡觉前一天坐一次就行了。