医之 半表半里阴证厥阴病

上期我们讨论了少阳病中的最后一个柴胡方证，柴胡加龙骨牡蛎汤证，我们简单的回顾一下：柴胡加龙骨牡蛎汤证，并非是小柴胡加味龙骨牡蛎，而属于太阳少阳阳明合病，并见气冲心悸，二便不利而烦惊不安者。其方以小柴胡汤为基础，去缓急的甘草，加入治气冲的桂枝，利尿的茯苓，泻下的大黄，镇静安神的龙骨牡蛎而成。今天我们将进入到厥阴病的内容。

根据六经八纲的分类规则，病位在半表半里，病性为阴的一组证候反应，谓之厥阴病。半表半里为诸多脏腑所在之地，病邪郁闭于此，往往会诱发某一脏器或某些脏器发病，证情复杂多变，如阳证还具有口苦、咽干、目眩的共性反应，但是作为少阳证的特征，还是存在明显的不足。例如阳明病的白虎汤证也有口苦、咽干目眩的症状反应，尤其对于一般无热或少热的半表半里阳性证，并不见得有口苦、咽干目眩。而对于阴证，更是难以提出简明的概括特征，也只有对照柴胡证所言，虽然可以说明厥阴病的某些病情，但作为辨证特征，显然是不够的。

我们先来看看仲景给了我们什么样的提示。

第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

第329条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。

厥阴之病，其病位在半表半里，正气虚而表现为阴证。人体机能低下，正气虚为阴，当表现为虚寒之象，但由于半表半里，邪气无出路，寒饮郁而化热，又会表现为实热之象，热趋于上，寒沉于下，往往会表现为上热下寒，虚实错杂的复杂症状，这是厥阴病的症状特点之一。

从条文中理解，厥阴证上虚下寒，寒乘虚而上迫，因感到气上撞心。病位在半表半里，邪无直接出路，寒饮郁闭而化热，故感到心中疼热。

胃气虚，故而饥而不欲食。如果其人内有蛔虫，蛔虫喜热，而迫于下寒而上于膈，故而食则吐蛔。

说到蛔虫，我想到郝万山老师讲到的一段故事：一个孩子身体被刺伤，体内持续出血，一直找不到原因，到了第二天，呼吸心跳都还有，血压还是升不到正常水平，董建华老师被请去会诊，他向护士长询问病情，得知有小便，还有一次黑色的大便，大便是黑的，当然是出血所造成的，护士长又补充了一句，发现大便里有一条死的蛔虫，董老直接表示，不用开方了，这个人没有救了。依据就是，这个病人连一条蛔虫都养不活，还能养活自己吗？在一个人的肠道中寄生了一条蛔虫，如果蛔虫能正常地生活，说明这个人生机未灭，如果连一条蛔虫都养不活的话，他的生机已经没有了，自己也就活不了了。果然，到了第二天，也就是会诊的第二天，这个孩子死了。

寄生虫在体内的异常变化，常常提示我们人体内部环境发生了变化。蛔虫喜温避寒，只要有下寒，在小肠生活的温度环境发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。它跑到胃里，酸性的环境并不适合生活，必然就会吐出来，因此吐蛔说明了下焦的有寒。

为什么用仲景会选择蛔虫来说明其下寒的特征，这是因为半寒在外并没明显的症状反应，不像里虚寒有腹痛，下利清谷等特别明显的症状表现，故而以吐蛔来进行说明。

阴证一般多不渴，但津虚也会引水自救，故而厥阴病也有渴。若渴欲饮水可少少与之即愈。因此这里的渴，当然不同于真正的消渴。因此这里的口渴以及心中疼热，是上有虚热的表现。

病在半表半里不可下，阴证更加不宜下，若误下，则下利不止。寒在半表半里，一般不会表现为下利，与里寒在里的太阴病自利甚者不同，若下之，则并于太阴里证而下利不止。

由于半表半里有着诸多的脏器，病邪郁集于此，往往会影响某一脏器或某些脏器而出现症状反应，是亦证情多变，不似表里为证单纯，容易提出简明的概括特征。

另外，在半表半里，邪无直接出路，容易呈现出寒郁化热，所以上热下寒为多见，但寒不热者较少见。因此不能仅以少阳病和厥阴病的提纲为绝对的辨证依据。

但是我们可以通过排除法来进行判断，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证，除外表里者，当属于半表半里阳证。凡阴证除外表里者，即属于半表半里阴证。

伤寒论中排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。三阳证中，少阳排列在最后，三阴证中，厥阴排在最后，都是由于表里易判的缘故，对于排除了表、里的证，自然就是半表半里证了。这也符合认知的自然规律，经方是用药治疗的经验总结，先认识表证，然后认识里证，最后才认识到半表半里证，所以排在表里之后。

对于厥阴病的传变，伤寒中的论述并不多，简单以少阳病进行类比，或从表证而入，或从里证而来。例如下期我们将要讨论到的柴胡桂枝干姜汤证，就是从太阳表证而起，发汗已，又用下法，津液更伤，邪气因入半表半里，而出现胸胁满，往来寒热，心烦者，显柴胡证。并且津液虚竭，热更伤津液致燥，小便不利，大便硬微结。津液虚而渴，无水饮故而不呕。气冲于上，故而头汗出。宜于柴胡桂枝干姜汤主之。这就是从太阳表证转属厥阴病的情况。

那么半表半里会不会也有病理产物治病因素呢？厥阴病，病位在半表半里，病邪郁集于此，往往涉及某一脏器或某些脏器。病性为阴，脏腑机能沉衰不及，抵御邪气能力低下。因此症状反应上寒热虚实错杂，具体症状表现也复杂多变，其中必然夹杂着多种病因病理治病的因素在其中。

在少阳病中，因为病在半表半里，邪无直接出路，故而汗、吐、下皆不适宜，只能采用和法。阳证尚且如此，何况阴证，故而厥阴病的治则亦当用和法。

由于厥阴病，常常伴有上热，这是有于半表半里的病位特点造成的，寒饮郁久而化热，故而须以清热之法。提纲中“消渴，气上撞心，心中疼热”，都是寒郁化热的表现，虽然有热证表现，但基础仍然是阴虚寒证，因此治则应以和解半表半里，温下而振奋机能为基础，并同步清解上热。

半表半里的阳证，治以和解清热，即扶正祛邪，小柴胡汤证中用人参、生姜、大枣和甘草以补中益气，用柴胡黄芩以祛邪清热。而在厥阴病中，治以温里祛寒并上清郁热，乌梅丸证中用人参补中益气，以干姜、附子以温阳强壮机能，用黄连、黄柏以清上热。因此，半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤等等，均属于厥阴病的方证。

另外，需要在补充一个观点，就是厥与厥阴并没有直接的关系，而不能因为治厥，而把方证归类为厥阴病。

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