“血液万金油”维耐托克/维奈妥拉服用全攻略

治疗慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 或小淋巴细胞淋巴瘤 (SLL) 患者

（1）剂量上升阶段

• 根据 5 周内的每周递增计划给药至推荐的每日剂量 400 mg；

• 递增给药方案旨在逐渐减少肿瘤负荷并降低肿瘤溶解综合征的风险；

• 第 1 周：每天口服20毫克；

• 第 2 周：每天口服50毫克；

• 第 3 周：每天口服100毫克；

• 第 4 周：每天口服200毫克；

• 第 5 周及以后：每天口服400毫克；

（2）单一疗程

• 400 mg，每日口服一次，持续5周；

• 继续直到疾病进展或不可接受的毒性；

（3）与奥比妥珠单抗联用

• 周期 1

第 1 天：静脉注射奥比妥珠单抗100 mg；

第 2 天：静脉注射奥比妥珠单抗 900 mg；

第 8 天和第 15 天：静脉注射奥比妥珠单抗1000 mg；

第 22 天：根据5周的加量规范服用维奈托克；

• 周期 2

第 1 天：静脉注射奥比妥珠单抗1000 mg；

第 28 天：在第2周期第28天完成加量阶段后，从第3周期第1天到第12周期第28天继续维奈托克口服每日400 mg。

• 周期 3-6

第 1 天：静脉注射奥比妥珠单抗1000 mg；第 1-28 天：口服每日一次维耐托克400 mg。

• 第 7-12 周期

第 1-28 天：继续口服每日一次维耐托克400 mg。

（4）与利妥昔单抗联用

• 维奈托克

完成5周的递增剂量以达到每日口服400 mg；

从利妥昔单抗的第1周期第1天开始，每日一次口服维耐托克400mg，持续24个月。

• 利妥昔单抗

在患者接受维耐托克400 mg/天 x 7 天后开始静脉注射利妥昔单抗375 mg/m²。（即，第 1 周期的第 1 天）

第2-6周期第1天静脉注射利妥昔单抗500 mg/m²。

治疗急性髓性白血病AML

与阿扎胞苷或地西他滨或低剂量阿糖胞苷联合用于治疗成人（≥75 岁）新诊断的急性髓性白血病 (AML) 或合并症无法使用强化诱导化疗的患者，维耐托克剂量取决于联用方案。

剂量上升阶段

• 第 1 天：每天口服100mg；

• 第 2 天：每天口服200mg；

•  第 3 天：每天口服400mg；

• 第 4 天及以后（与地西他滨或阿扎胞苷联合使用）：每日口服400 mg。

•  第 4 天及以后（与低剂量阿糖胞苷联合使用）：每日口服600 mg。

• 与地西他滨、阿扎胞苷或低剂量阿糖胞苷联合使用，直至疾病进展或不可接受的毒性。

剂量修改

对于在刚开始服用阶段的前5周内超过1周或完成初始阶段后出现中断给药超过2周，患者需要重新评估肿瘤溶解综合征 (TLS) 的风险以确定是否有必要以减少的剂量重新开始维耐托克治疗。

对于需要将剂量减少至 <100 mg 持续 >2 周的患者，考虑停止治疗。

（1）剂量减少计划 (CLL/SLL)

• 中断剂量 400 mg：重新开始剂量为 300 mg；

• 中断剂量 300 mg：重新开始时剂量为 200 mg；

• 中断剂量 200 mg：重新开始剂量为 100 mg；

• 中断剂量 100 mg：重新开始剂量为 50 mg；

• 中断剂量 50 mg：重新开始剂量为 20 mg；

• 中断剂量 20 mg：重新开始剂量为 10 mg；

• 在剂量爬坡阶段，在增加剂量之前继续减少剂量 1 周；

（2）肿瘤溶解综合征TLS

• 如果发生血液变化或提示TLS的症状，要及时降低剂量。

• 停用第二天的剂量；如果在最后一次给药后 24-48 小时内解决，则以相同剂量恢复；

•  对于任何需要 >48 小时才能解决的血液不良反应，以减少的剂量恢复治疗；

• 对于任何临床TLS症状，在解决后以减少的剂量恢复治疗；

（3）3 级或 4 级非血液学毒性

• 首次出现：中断剂量；一旦解决到 ≤1 级，恢复相同剂量；无需调整剂量；

• 第二次和后续事件：中断剂量；解决后恢复治疗时遵循剂量减少原则；

（4）血液学毒性 (CLL/SLL)

• 伴有感染或发热的 3 级或 4 级中性粒细胞减少症，或 4 级血液学毒性（淋巴细胞减少症除外）

• 首次出现：中断剂量；如果有临床指征，可通过将 G-CSF 与维奈托克联合使用来降低中性粒细胞减少症的感染风险；一旦毒性降至 ≤1 级，以相同剂量恢复治疗；

• 第二次和后续不良反应：中断剂量；考虑在有临床指征时使用 G-CSF；解决后恢复治疗时遵循剂量降低规范；可以根据医生的判断决定恢复剂量。

（5）血液学毒性 (AML)

• 伴或不伴发热或感染的 4 级中性粒细胞减少症；或 4 级血小板减少症；

• 达到缓解前发生：输血制品，根据临床指示给予预防性和治疗性抗感染药；

• 缓解后首次出现（持续≥7 天）：延迟维奈托克和阿扎胞苷、地西他滨或低剂量阿糖胞苷的后续治疗周期；监测血细胞计数；一旦解决为 1 级或 2 级，以相同剂量恢复所有治疗；

• 缓解后的后续发生（最后 ≥ 7 天）：延迟维奈托克和阿扎胞苷、地西他滨或低剂量阿糖胞苷的后续治疗周期；监测血细胞计数；一旦解决到 1 级或 2 级，以相同剂量恢复所有治疗，并将每个后续周期的持续时间减少 7 天；

与强 CYP3A4 抑制剂共同给药

（1）CLL/SLL

•  剂量爬坡阶段：禁止与CYP3A4抑制剂共同给药；

• 在启动阶段后，考虑替代药物或将剂量减少至 70 毫克（与泊沙康唑联合给药）和 100 毫克（与其他强效 CYP3A4 抑制剂联合给药）；

（2）AML

• 第 1 天：减少至 10 毫克；

• 第 2 天：减少至 20 毫克；

• 第 3 天：减少至 50 毫克；

•  第 4 天：减少至 70 毫克（与泊沙康唑联合给药）或 100 毫克（与其他强效 CYP3A4 抑制剂联合给药）；

• 稳定剂量阶段（在启动阶段后）：将剂量减少至 70 毫克（与泊沙康唑共同给药）和 100 毫克（与其他强效 CYP3A4 抑制剂共同给药）；

• 停用抑制剂后 2-3 天恢复开始使用 CYP3A 抑制剂或 P-gp 抑制剂之前使用的维奈托克剂量；