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重症患者并发症较多，死亡风险升高。心脏重症患者的并发症更多，如心原性休克、抗栓相关的出血等，这在一般重症患者中相对少见。 10月29日，美国心脏协会（AHA）发表关于心脏重症监护室并发症预防的科学声明。具体如下： 院内获得性感染的预防 1、心脏重症监护室应监测是否存在院内获得性感染和多重耐药致病菌，并采用预防措施，包括细致地洗手； 2、建议尽量缩短有创诊疗时间； 3、建议所有心脏重症监护室采用最佳的集束化照护方案来预防常见的院内获得性感染，包括中央导管相关血流感染、导管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎。 镇痛和镇静的方法及谵妄的诊断和预防 1、当患者因不能说话或存在认知障碍而难以沟通时，建议所有心脏重症监护室用经过验证的工具常规评估疼痛。 包括疼痛数字评价量表、重症监护室疼痛观察工具、行为疼痛量表。在用镇静催眠药之前必须先治疗疼痛，而且治疗方案必须根据基础病因和合并症个体化。 2、建议所有的心脏重症监护室患者常规接受谵妄筛查。尽量少用可导致谵妄的药物，包括苯二氮卓类药物；尽早活动可能会降低谵妄风险。 3、抗精神病药仅限用于可能伤害自己或别人、长QTc相关心律失常风险较低的活动亢进型谵妄患者。 4、对于需要机械通气、经适当疼痛或谵妄治疗后仍焦虑或易激惹的心脏重症监护室患者，建议给予轻度镇静治疗。需要深度镇静来帮助神经评估或适应轻度镇静的患者，可考虑进行每日镇静中断（DSI）。 5、建议根据患者的临床表现、合并症、血流动力学和机械通气的预期时间来个体化选择镇静药物。在没有明确医疗指征的情况下，考虑到有谵妄风险，要避免将静脉应用苯二氮卓类药物作为一线镇静催眠药。 6、对于接受机械通气的患者，建议肌松药（神经肌肉阻滞剂）仅限用于有难治性低氧血症、高碳酸血症、人机不同步、目标温度管理期间出现寒颤的患者。 呼吸机并发症的预防 1、在可行的情况下，建议心脏重症监护室常规以6~10 ml/kg理想体重给予潮气量，呼吸机相关肺损伤风险较高或已有急性呼吸窘迫综合征的患者潮气量应更低（6~8 ml/kg理想体重）。 2、建议根据患者的基础病生理情况采用个体化的呼气末正压通气（PEEP）水平，并调整使血氧和血液动力学达标。左室功能不全和充盈压升高的患者可考虑用较高的PEEP（5~10 cmH2O）。右室功能不全、心包填塞、缩窄、血容量不足的患者可能适合用较低的PEEP（3~5 cmH2O），以防止血液动力学不稳定。 2、建议心脏重症监护室密切监测血氧，逐渐调整供氧量，以使血氧饱和度达到90%以上或血氧分压>60 mmHg。避免氧分压超过150 mmHg。 有研究表明，吸氧情况下血氧饱和度>95%，出现不良结局的风险增加。 3、对于接受机械通气的患者，建议每天评估拔管准备度，包括自主呼吸试验。 4、对于经选择的适宜呼吸衰竭患者，建议用高流量鼻导管吸氧或无创正压通气治疗来降低并发症和死亡风险，以及尽量减少有创气管插管的使用需求。 5、对于拔管后有再插管风险的患者，应该考虑用无创正压通气治疗。 6、建议根据患者的血流动力学、心室功能、负荷状态来个体化诱导和插管。如果可能，先稳定生命体征，可减轻插管和启动机械通气带来的某些不适反应。 尽早活动 1、建议常规将尽早活动方案整合到心脏重症监护室患者的管理计划中。可由包括临床医师、护士、康复师在内的多学科团队每天评估患者是否能尽早活动。 2、建议大多数患者尽早活动，处于缺血或心梗急性期的患者除外。应用血管活性药物、接受机械通气、动静脉插管、机械支持以及精神状态改变都不妨碍尽早活动。如果出现明显的神经、心血管或呼吸紊乱，中断活动是合理的。 胃肠道并发症的预防 1、对于不能进食的大多数患者，建议尽早（入院24~48 h内）启动肠内营养治疗。心脏重症监护室的大多数患者进行肠内营养喂养是合理的，即便有代偿性休克、接受目标温度管理、有代偿性呼吸衰竭（包括俯卧位通气或接受体外膜肺氧合治疗）的患者也可以。 2、对于胃肠道出血风险较高的患者，包括有高出血风险特征、接受双重抗血小板治疗的患者或接受三联抗栓治疗的患者，采用应激性溃疡预防措施是合理的。 3、患者血糖水平>8.3 mmol/L时，建议启动胰岛素治疗，推荐重症患者优选静脉胰岛素治疗。最好将胰岛素用量滴定到使血糖达到7.7~10 mmol/L。 用药并发症和错误的预防和识别 心血管药物和抗凝药物是重症监护室最常见的可导致不良事件和用药错误的药物。 当前指南建议用来预防用药并发症的措施包括：采用电子医嘱录入、条码给药辅助系统、使用智能静脉输注泵，等等。 有创心脏操作和器械应用的并发症预防 1、如可能，建议情况变紧急前进行心脏操作，包括常规超声和X线引导。 2、如不再需要，建议尽快撤除任何有创导管或机械循环支持设备。 多学科最佳医疗实践过渡 1、建议采用结构化的多学科联合查房，并考虑每天核查治疗目标清单。 2、建议将缓和医疗意见整合到临床决策中；对于经选择的适宜患者，应由专家来给予缓和医疗。 3、建议通过新的计划从三级医疗中心的心脏重症监护室向心脏重症团队过渡。
心脏重症监护室每天床旁核查的治疗目标清单 来源：Prevention of Complications in the Cardiac Intensive Care Unit: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, Originally published 29 Oct 2020 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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