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“血脂异常和心血管病的关系不仅仅是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和动脉粥样斑块”，Eur Heart J主编Filippo Crea在新一期杂志概览文章中指出。 这期杂志中从不同方向展现了防治血脂异常的新视角。 降低LDL-C，还可防主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄通常被认为是一种退行性病变，目前尚无预防措施推荐。牛津大学Milad Nazarzadeh等研究表明，血脂异常会增加症状性主动脉瓣的风险。 研究显示，每增加0.98 mmol/L的LDL-C，就会增加52%的主动脉瓣狭窄风险；每增加1 mmol/L的甘油三酯，会增加38%的主动脉瓣狭窄风险。 研究提示，降低LDL-C水平有助于预防主动脉瓣狭窄。 心梗后半数患者需要用PCSK9抑制剂，费用令人担忧 来自瑞典卡罗林斯卡学院的学者在2.5万心梗后随访6~10周的患者中进行的研究显示，尽管90%的患者接受了高强度他汀治疗，但根据2019欧洲血脂管理指南，有83%的患者LDL-C水平未达到<1.4 mmol的目标或者下降幅度≥50%，需加用其他降脂药物。 研究者又以蒙特卡洛模型进行模拟分析，结果发现，仅通过高强度他汀治疗有19.9%的患者LDL-C达标，还有28.5%在应用他汀基础上联用依折麦布可达标，而50.7%的人符合应用PCSK9抑制剂。 但PCSK9抑制剂疗效好，费用也是不菲。 同期述评指出，专业协会、指南撰写委员会等需要合作起来，以帮助临床医生识别和治疗致动脉粥样脂蛋白水平升高的高危患者，同时在考虑高危患者应用非他汀类药物治疗获益的同时，还要考虑到医疗费用问题。 基于核酸的心血管病防治手段方兴未艾 德国柏林夏里特大学医学院学者介绍说，基于核酸的防治心血管病方法在大规模开发，其中包括靶RNA基因沉默、微小RNA调节和表观遗传疗法、基因疗法和基因组编辑。 几个大规模临床发展项目，开始使用反义寡核苷酸（ASO）或小干扰RNA（siRNA）治疗剂来预防和管理心血管病。 其中包括可降低apo（a）、PCSK9、apoCIII、ANGPTL3或运甲状腺素蛋白（TTR）的ASO和（或）siRNA分子，以预防和治疗ASCVD或TTR淀粉样变性的患者。 就基因疗法，目前已在纯合子高胆固醇血症患者中开展LDL受体基因疗法的相关研究。动物实验表明，基因疗法可显著改善心衰动物模型的心功能。 基因组编辑，如使用 CRISPR/Cas，已证实在干细胞中的有效性。 他汀+高纯度鱼油，减少斑块体积 各种治疗血脂异常的新手段总是很让人关注。 Harbour-UCLA医疗中心的Matthew Budoff等对80例患者随访18个月的研究显示，饮食和他汀治疗辅以高纯度鱼油EPA（IPE，4 g/d），冠脉CT可见低衰减斑块体积减小了17%，而安慰剂组却增加了一倍以上。 血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）是一种由肝脏分泌的可以抑制脂蛋白脂肪酶和内皮脂肪酶活性的蛋白质，Vupanorsen是肝脏ANGPTL3 mRNA的反义寡核苷酸，可以抑制ANGPTL3的产生。 加拿大的蒙特利尔大学Daniel Gaudet等研究发现，Vupanorsen调脂效果良好，有助于降低剩余心血管风险。 这项研究在105例空腹甘油三酯水平>150 mg/dl，2型糖尿病及肝病患者中进行，应用Vupanorsen 40 mg Q4W、80 mg Q4W或20 mg QW半年后发现，应用上述不同剂量的三组患者甘油三酯水平分别降低36%、53%和47%，ANGPTL3分别降低41%、59%和56%。 此外，与安慰剂相比，Vupanorsen 80 mg Q4W降低了58%载脂蛋白C-III水平，38%的剩余胆固醇水平，19%的总胆固醇水平，18%的非高密度脂蛋白胆固醇水平和9%的载脂蛋白B水平。 研究也发现，应用Vupanorsen较为安全，最常见的不良事件就是注射部位相关问题，整体较为轻微。 铁代谢失衡与动脉粥样硬化的发生相关，但遗传性血色素沉着病患者心血管病患病率较低。 奥地利因斯布鲁克大学Egon Demetz等研究发现，血色素沉着病基因HFE单核苷酸多态性（SNP）与LDL-C降低有关。LDL-C降低可在缺乏HFE的血脂异常ApoE–/–小鼠凸显。 研究者认为，HFE对肝脏LDL受体起到负性调节作用，其中肝脏巨噬细胞库普弗细胞（KC）在胆固醇稳态中扮演重要角色，KC以Abca1依赖性方式将LDL转运的胆固醇转移至肝细胞，而这一过程受到铁的控制。 研究者表示，这项研究揭示了铁代谢、KC生物学和胆固醇稳态之间的新的相互调节作用，这为治疗血脂异常提供了新的靶标。 来源：Crea F. Dyslipidaemias and cardiovascular diseases: beyond cholesterol and atherosclerotic plaques. Eur Heart J. 2020 Oct 21;41(40):3865-3869. 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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