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1月15日，欧洲心脏杂志发文回顾了2020年心脏病介入领域的进展。 文章指出，过去一年新冠肺炎使心血管病患者面临前所未有的挑战。在急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征患者的管理、冠脉介入治疗前后进行生理学评估、冠脉影像学试验和抗栓治疗领域也公布不少研究证据。 新冠肺炎的影响 新冠肺炎相关的心肌损伤成为临床关注点，重症患者会出现非缺血性心肌损伤和心肌炎。本刊在去年2月份也刊登了《新型冠状病毒感染相关心肌损伤的临床管理专家建议》。 慢性冠脉综合征 ISCHEMIA研究5年随访结果显示，对于有中重度缺血的稳定性冠心病患者，在最佳药物治疗基础上进行有创血运重建并不优于单纯药物治疗（仅药物治疗失败时进行冠脉造影检查）。 不过，尽管血运重建治疗时围术期心梗更多见，但长期来看，可显著减少自发性心梗，以及改善心绞痛相关健康状况及生活质量。 但在合并慢性肾脏病的患者中，有创治疗策略完全没有任何额外益处。 纳入14项随机临床试验（包括两项ISCHEMIA研究）的Meta分析也显示，在稳定性缺血性心脏病患者中，尽管有创治疗策略和保守治疗策略在全因死亡、心血管死亡、心梗、心衰、中风等事件方面的效果相似，但有创治疗可减少非手术相关心梗、不稳定性心绞痛，但代价是围术期心梗风险增加。 冠状窦缩小装置也获得Ⅱb类推荐，用来减轻药物和血运重建难以控制的心绞痛症状。 指南强烈支持在导管室诊断微血管性心绞痛。新建议包括：在症状持续存在但冠脉造影正常或瞬时无波形比值（iwFR）/血流储备分数（FFR）显示中度狭窄的患者中，进行冠脉血流储备和微血管阻力评估，以及乙酰胆碱试验。 近期研究显示，在冠脉造影显示非阻塞性心肌梗死的女性患者中，光学相干断层扫描（OCT）和心脏磁共振成像可找出80%以上的急性事件发生原因。 急性冠脉综合征 1、非ST段抬高型心梗 对于非持续性ST段抬高型心梗的诊断和药物治疗，ESC发布的新指南建议：对于有栓塞风险的房颤患者，三联抗栓治疗1周后，可用新型口服抗凝药和一种抗血小板药物，需要长期口服抗凝治疗的患者1年后停用抗血小板药物。 心脏骤停的非ST段抬高型心梗患者，可延迟（非即刻）进行冠脉造影； 2、ST段抬高型心梗治疗领域 在ST段抬高型心梗治疗领域，药物洗脱支架的极长期安全性和有效性获得证实。EXAMINATION研究10年随访结果显示，依维莫司药物洗脱支架优于裸金属支架。有意思的是，又随访5年的分析显示，两种治疗策略效果相当，事件发生率均极低。 对于无症状的一过性ST段抬高型心梗患者，与早期有创治疗相比，即刻有创治疗不能减少心梗面积。 纳入COMPLETE等研究的一项Meta分析显示，在ST段抬高型心梗患者中，完全血运重建优于仅干预罪犯病变，可减少再次心梗、心血管死亡、再次血运重建。 3、院外心脏骤停或心原性休克 对于院外心脏骤停后成功复苏的患者，即刻冠脉造影与延迟冠脉造影效果相似； 对于心脏骤停或心原性休克患者，常规用体外膜肺氧合的价值存在争议； 在接受高风险冠脉介入治疗或心原性休克的患者中，应用Impella或主动脉内球囊反搏不能降低死亡风险，反而增加血管并发症；但也有研究显示，在心原性休克患者中，Impella可带来生存获益。 各种冠脉病变治疗 1、左主干和多支病变 SYNTAX研究10年随访结果显示，冠脉置入第一代紫杉醇药物洗脱支架和心脏搭桥术带来的生存获益类似，但在三支病变患者中，药物洗脱支架不如心脏搭桥术。 PRECOMBAT研究10年随访结果及EXCEL 研究、NOBLE研究5年随访结果显示，在左主干病变患者中，总体上，冠脉置入药物洗脱支架和心脏搭桥术在主要终点方面的效果相似，但冠脉介入治疗时血运重建需求更多。 2、分叉病变 DEFINITION II研究显示，对于复杂分叉病变患者，与双支架策略相比，必要时支架策略的靶病变失败率较高。 Meta分析显示，在5种分叉病变介入技术中，双对吻挤压（DK-crush）技术可减少主要不良心血管事件，但各种技术在减少心原性死亡、心梗、支架血栓形成方面的效果相似。在累及左主干的分叉病变患者中，是否需要最终对吻球囊扩张仍存在争议。 3、支架内再狭窄病变和小血管病变 基于SCAAR注册登记数据库的一项研究显示，对于小血管病变，与药物洗脱支架相比，药物涂层球囊治疗后再狭窄率较高，但在死亡、心梗、靶病变血栓形成上无差异。 BIOFLOW 系列研究汇总分析表明，生物可降解聚合物涂层西罗莫司药物洗脱支架优于耐用聚合物依维莫司药物洗脱支架。 纳入10项随机对照试验的DAEDALUS研究显示，对于支架内再狭窄病变，药物涂层球囊治疗的靶病变失败率较高。 该研究亚组分析显示，对于裸金属支架内再狭窄病变，药物涂层球囊和新一代药物洗脱支架有效性和安全性相当，但对于药物洗脱支架内再狭窄病变，药物涂层球囊治疗的靶病变失败率较高。 4、慢性完全闭塞病变 针对慢性完全闭塞病变的研究主要集中在技术和临床获益方面。 对慢性完全闭塞病变进行冠脉介入治疗可减少灌注缺损心肌面积，改善心肌血流和冠脉血流储备。 慢性完全闭塞病变进行冠脉介入治疗时，用隐静脉移植物逆向通过是安全、有效的。 介入器械 1、药物洗脱支架 针对耐用聚合物、生物可降解聚合物、无聚合物涂层的药物洗脱支架的研究结果表明，支架平台（包括支架梁厚度和支架设计）可能至少与药物和聚合物一样重要。 在DESSOLVE III等研究中，薄梁药物洗脱支架显示了良好的安全性和有效性。 2、药物涂层球囊 尽管此前有研究警示，在外周动脉疾病患者中，紫杉醇药物涂层球囊可能增加死亡风险，但后来的Meta分析打消了这种安全担忧。 对于冠脉支架内再狭窄或新发病变，紫杉醇药物涂层球囊反而可以降低全因死亡、心脏死亡、心梗风险。 在稳定性小血管新发病变患者中，药物涂层球囊在病变内管腔丢失方面的效果不劣于依维莫司药物洗脱支架。 3、生物可吸收支架 在生物可吸收支架治疗后的支架内再狭窄病变中，一半由于支架倒塌。这说明，未来生物可吸收支架的发展应注重于在较长的时间内维持支架径向力。 4、冠脉血管内碎石技术 对于严重钙化病变，该技术是一种有吸引力的新治疗方法。 有创诊断工具 1、冠脉内影像学检查 IVUS-XPL、ULTIMATE两项大规模随机试验长期随访结果表明，用血管内超声（IVUS）指导冠脉介入治疗有益。 同样，与用FFR指导冠脉介入治疗相比，OCT指导冠脉介入治疗也可显著降低主要不良心血管事件和明显的心绞痛。 在寻找易损斑块方面，OCT可能有一定的价值，但仍存在争议。 2、冠脉生理学评估 研究表明，在某些冠脉病变患者中，根据FFR或iwFR来延迟行冠脉介入治疗是安全的。 冠脉介入治疗后进行冠脉生理学评估也有价值，可预测不良事件发生风险。 辅助药物治疗和高出血风险患者 TWILIGHT-ACS、TICO两项随机临床试验表明，对于置入第二代药物洗脱支架进行冠脉介入治疗的急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗3个月后，单用替格瑞洛可能是最佳策略，可平衡缺血和出血风险。 ONYX-ONE、XIENCE Short DAPT两项大规模前瞻性研究证实，高出血风险患者置入药物洗脱支架后，可缩短双联抗血小板治疗疗程至1个月。 Meta分析显示，在急性冠脉综合征患者中，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛可减少缺血事件，但增加出血风险。普拉格雷和替格瑞洛的疗效和安全性相似。 在70岁以上非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中，氯吡格雷优于替格瑞洛，因为其出血风险较低，同时不增加全因死亡、心梗、中风、出血的复合终点事件风险。 来源： [1]The year in cardiovascular medicine 2020: interventional cardiology. European Heart Journal, 15 January 2021 [2]国家老年医学中心/国家老年疾病临床医学研究中心, 中国老年医学学会心血管病分会, 北京医学会心血管病学会影像学组. 新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的临床管理专家建议(第一版). 中国循环杂志.2020;35(4): 326-330.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.04.002 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次2018年，经国家卫生健康委宣传司评选，“阜外说心脏”曾入选国家卫生健康委品牌活动推荐名单。 “阜外说心脏”系列患者教育节目，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院指导，《中国循环杂志》主办。 |
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