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近日，阜外医院蒋雄京、董徽等报道了一个病例，提示纤维肌性发育不良肾动脉狭窄后紧邻的动脉瘤可只处理狭窄病变，动脉瘤可不干预，有自行萎缩的可能。 这是一例32 岁的男性患者，血压升高 9 年，9年前体检时发现血压 150/92 mmHg，无症状，未服用药物。。 6年前出现劳力性心悸，自测血压达 160/105 mmHg，随后就诊多家医院，未能明确原因，开始联合使用阿替洛尔和替米沙坦组降压治疗，血压可控制在 120~150/80~95 mmHg。近半年来症状加重。 患者无特殊家族史。既往不吸烟，无糖尿病及高脂血症，无其他特殊病史。 入院体格检查：体温 36.2℃，脉搏 90 次/min，呼吸 18次/min，血压 150/84 mmHg，查体无阳性体征。 实验室检查：血钾 3.7 mmol/L，血肌酐80.2 μmol/L。 四肢血压对称，踝肱指数（ABI）左 =1.10，右 =1.03。 肾动脉和肾上腺 CT 血管造影见下图。
右肾动脉中段局限重度狭窄约 90%，以远可见巨大动脉瘤（21 mm×34 mm），为不规则囊状，一级分支均发自动脉瘤囊壁，腹主动脉及其他分支未见异常（图 1A）。 基于年轻发病，病变血管的影像特征符合纤维肌性发育不良改变，排除了动脉粥样硬化和血管炎，诊断考虑为纤维肌性发育不良，右肾动脉狭窄伴动脉瘤，肾血管性高血压。 予以缬沙坦（80 mg，qd）以及富马酸比索洛尔（5 mg，qd）降压治疗，血压降至 140/85 mmHg。 因患者右肾动脉一级分支均发自动脉瘤囊壁，行动脉瘤弹簧圈填塞或覆膜支架隔绝均可能导致肾动脉一级分支闭塞，建议血管外科开放手术重建肾动脉，保护肾脏分支动脉。 患者及其家属拒绝外科手术，要求介入治疗，综合考虑遂行经皮球囊成形术。于右肾动脉狭窄处予球囊顺序扩张后，复查造影示肾动脉狭窄解除，未见明显残余狭窄（图 1B、2A）。
术后当天血压即下降为 140/80 mmHg。出院后口服阿司匹林、富马酸比索洛尔和替米沙坦治疗。 术后 4 年随访时，患者停用所有降压药物，血压在正常范围。肾动脉 CT 血管造影示：右侧肾动脉行球囊成形后的病变处血流通畅，远端动脉瘤消失，分支完整无狭窄（图 2B）。 本例患者存在肾动脉狭窄后动脉瘤，且一级分支均发自瘤体，如要同时处理瘤体， 无论弹簧圈填塞或覆膜支架隔绝，均可能导致分支动脉闭塞，应考虑选择血管外科开放手术重建肾动脉。 本例仅对纤维肌性发育不良肾动脉狭窄处行介入治疗，未处理动脉瘤，术后 4 年随访发现狭窄解除后远端动脉瘤消失，肾血管性高血压治愈，患肾无萎缩，肾脏功能保持正常。 对于动脉瘤消失的机制，研究者分析，可能为狭窄引发的下游紧邻动脉正性重构，狭窄解除后血流动力学改变，引发负性重构，动脉瘤自行萎缩；或狭窄解除后下游紧邻动脉瘤内血流动力学改变导致局部血栓形成，瘤体被血栓物质填充。 但是，这样的处理是否可作为此类患者可选择的血运重建方式需要更多的病例研究予以明确。 另外，需要指出的是本例系个案，对于瘤体直径较大，位于狭窄下游非紧邻区的动脉瘤是否也有类似效应仍不清楚。 来源：董徽，陈阳，邹玉宝，等. 青年高血压患者肾动脉狭窄合并巨大动脉瘤一例.中国循环杂志，2021，36:86. |
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