【原】慢性肾病让脑血管病防治雪上加霜！改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共识

近日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）公布了一份慢性肾病和脑血管病的共识文件。

共识指出，慢性肾病是脑血管病的重要危险因素。有慢性肾病的患者若发生脑血管病，病情更重，预后更差，且容易发生无症状脑血管病和血管性认知功能障碍。

除高血压、糖尿病等传统危险因素是发生脑血管病的“共同土壤”外，慢性肾病患者的非传统危险因素，如氧化应激和钙磷代谢异常，以及透析特异性因素，如脑灌注不足、动脉硬化以及心脏结构改变等，也有一定的作用。

图1  慢性肾病所致脑卒中的传统、非传统以及透析特异性因素的相互作用

慢性肾病还增加血栓形成风险，不过形成的血栓结构和功能均与肾功能正常情况下有所不同。这或许使得这部分患者血栓风险和出血风险均高。

慢性肾病使得脑卒中评估更加复杂

慢性肾病还使脑卒中的风险评估、诊断和防治均更加复杂化。

文章指出，CHADS₂和 CHA₂DS₂-VASc以及纳入肾功能检测指标的改良版，在慢性肾病人群评估脑卒中风险方面仍存在一定问题。

比如仅以合并或不合并慢性肾病作为二分类变量就存在不足，因为脑卒中风险是随着肾功能的恶化而增加，同时会存在出血风险。

其次，危险因素是呈动态变化的，即使最初肾功能正常，但可能之后可能发展为肾功能不全。

另外，在验证一些新评分模型（如CHA₂DS₂-VAK）的方法学上存在瑕疵。

最后验证那些改良后新模型的试验中，多为高选择性队列，其中排除了严重肾功能不全的患者[比如估算肾小球滤过率（ eGFR） <30 mL/min/1.73 m²]。

慢性肾病患者急性脑卒中的临床管理推荐

1、 血压的控制遵照美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南多推荐根据溶栓情况所定的降压目标，无需考虑有无慢性肾病。

2、如果已排除出血性脑卒中，如果患者不适合溶栓，也无其他禁忌证，应给予大剂量阿司匹林。

3、慢性肾病或依赖透析治疗的患者，如果活化部分凝血活酶时间（aPTT）正常并且无其他禁忌证，应接受溶栓治疗。无需因肾功能进行剂量调整。

4、如果符合机械取栓术条件，慢性肾病或依赖透析治疗的大血管闭塞性脑卒中患者应接受该治疗手段。

5、鉴于恶性大脑半球梗死通常预后不良，在综合患者发病前功能状态可考虑个体化进行手术治疗。

6、慢性肾病或依赖透析治疗的急性脑卒中患者入住急性卒中单元很重要。

7、对于自发性出血性脑卒中：

在慢性肾病患者中早期给予强化降压（1小时内将血压控制在<140 mmHg）或同样安全有效；

慢性肾病或依赖透析治疗的患者应接受维生素K或非维生素K抗凝药物逆转剂，逆转达比加群酯的依达赛珠单抗可安全使用；

慢性肾病或依赖透析治疗的患者在符合适应证条件下，应接受外科清除术。

急性期阶段透析时的考虑

急性脑卒中在内的急性脑损伤患者进行透析有较多可能遇到的挑战，如脑水肿的加重、颅内压的升高、缺血半影区扩大、出血风险增加等。

图2 急性脑卒中患者透析处方建议

慢性肾病患者脑卒中一级预防和二级预防的推荐

1. 生活方式改善包括戒烟、健康饮食、体重限制以及规律运动。

2. 对于抗血小板治疗，一级预防证据尚不充足，二级预防推荐。

3.  对于房颤患者预防脑卒中，对于慢性肾病患者CHA₂DS₂-VASc评估有限。

对于 eGFR >30 mL/min/1.73 m²患者，一线治疗可用新型口服抗凝药（NOAC）；

eGFR15~29 mL/min/1.73 m²的患者，抗凝药物的选择取决于肾功能发展轨迹，应与肾脏科专家讨论；

对于eGFR<15 mL/min/1.73 m²的患者，是否抗凝，用哪种药物抗凝，应与肾脏科专家讨论。

就二级预防而言，根据一级预防建议更低的抗凝门槛。具体药物，就透析依赖患者，AHA/美国心脏病学会（ACC）推荐阿哌沙班或华法林。

4. 对于合并慢性冠脉疾病或外周动脉疾病的慢性肾病患者（eGFR 30~59 mL/min/1.73 m²），如果出血风险低，可考虑联用抗血小板药物+低剂量直接口服抗凝药物进行一级预防，二级预防不推荐。

5. 将血压严格控制在<120/80 mmHg 很重要，RAS 阻滞剂是首选的抗高血压药物。

6. >50岁的慢性肾病患者，用他汀类药物治疗或他汀类药物/依折麦布。在透析依赖的患者中，不建议重新开始，如果已经服用则继续服用。

二级预防推荐应用他汀治疗。对于依赖透析治疗的慢性肾病患者如果已经服用他汀则继续使用，除非低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较高否则不启动他汀治疗。

7. 一级、二级预防均推荐eGFR > 30 mL/min/1.73 m² 的糖尿病慢性肾病患者应用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。

8. 对于无症状慢性肾病患者，不推荐应用颈动脉血运重建术进行一级预防；对于中重度颈动脉狭窄非透析患者以及极高危有症状透析患者，考虑行颈动脉血运重建。

9. 一级、二级预防时，患者开始透析均要注意血压和容量控制，血红蛋白控制在100~120  g/L。

慢性肾病患者亚临床脑血管病的管理推荐

1. 评估血压、糖尿病、胆固醇、吸烟、肥胖等常见的血管危险因素。

2. 检查脉搏，做 12 导联心电图，并考虑延长动态心电图监测或其他设备的监测时间以筛查房颤。

3. 颈动脉区域无症状梗死时，可考虑颈动脉成像检查，如颈动脉双功超声。

4. 出现血栓性无症状栓塞，可考虑行超声心动图来明确是否心原性。

5. 当出现大量无症状出血时，可考虑行CTA，以排除潜在的动静脉畸形和肿瘤等结构性病变。

6. 对于无症状梗死，如无禁忌可考虑用阿司匹林和他汀治疗。

7. 将血压控制在120/80 mmHg以下。

8. 颈动脉区域无症状脑梗死，临床考虑血运重建是合理的。

9. 脑微出血，不必要取消处方或避免处方抗血小板药物或抗凝治疗，但当以后患者缺血性或出血性脑卒中风险增加时应谨慎行事，与神经内科医生共同决策或更有帮助。

10. 如果有其他指征，发生急性脑卒中且有微出血证据的慢性肾病患者，考虑溶栓治疗是合理的。

来源：Kelly DM, Ademi Z, Doehner W, et al. Chronic Kidney Disease and Cerebrovascular Disease: Consensus and Guidance From a KDIGO Controversies Conference. Stroke. 2021 Jun 3:STROKEAHA120029680. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.029680. 

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