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对于冠脉介入治疗（PCI ）围术期心肌梗死或心肌损伤的定义，目前仍有争议。 在第四次全球心肌梗死通用定义中，对于基线心肌肌钙蛋白正常的患者，PCI术后48小时内心肌肌钙蛋白（cTn）升高超过正常参考值上限（URL）第99百分位的5倍，认为是围术期心肌损伤，如有心肌缺血证据，则诊断为围术期心梗。 12月28日，复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发表的一项研究表明，这个定义可能不太合适。 该团队发现，在基线高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）正常的患者中，择期PCI术后hs-cTnT只有超过正常参考值上限（URL）第99百分位的8倍时，主要不良心血管事件发生风险才开始明显升高。 因此，他们认为，基线cTn正常的患者行择期PCI后，以hs-cTnT超过URL第99百分位的8倍来确定处于不良心血管事件高风险的患者更合适，这可能有助于指导临床实践。 然而，近年来也有研究发现，在定义PCI围术期心肌损伤或心梗时，肌酸激酶同工酶（CK-MB）可能比cTn更好。 今年8月3日，阜外医院徐波、窦克非团队发表在JACC心血管介入子刊的一项研究发现，在左主干PCI 术后，CK-MB中度升高（≥3 倍URL）和明显升高（≥10倍URL）均能独立预测3年心血管死亡和全因死亡，而术后心肌肌钙蛋白I（cTnI）任何水平的升高，即使超过URL的70倍，都与3年心血管死亡和全因死亡风险无关。 2013年，美国心血管造影与介入学会（SCAI）发布的专家共识中，冠脉血运重建术后相关心梗定义为：术后48小时内CK-MB升高>10倍URL；若无基线CK-MB数值，则考虑采用TnI或TnT升高>70倍URL。 葛均波院士团队发表的这项研究纳入3249例基线cTn正常的择期PCI患者，中位随访20个月。所有患者在入院时（通常术前24~48小时）和术后12~18小时检测hs-cTnT水平。 结果显示，PCI术后，78.3%的患者hs-cTnT超过URL第99百分位，但这与主要不良心血管事件（包括全因死亡、心肌损伤、缺血性中风）风险无关。 即便hs-cTnT超过URL第99百分位的5倍，即符合第四次全球心肌梗死通用定义中的围术期心肌损伤标准，也与主要不良心血管事件无明显关联。 只有当hs-cTnT超过URL第99百分位的8倍（15.2%的患者）时，主要不良心血管事件发生风险才开始明显升高（校正HR=1.89），主要是心梗（校正HR=2.38）和缺血性中风（校正HR=3.35）风险增加。 进一步分析表明，在评估PCI术后主要不良心血管事件发生风险时，hs-cTnT超过URL第99百分位的8倍比超过URL第99百分位的5倍诊断价值更高。 来源： [1]Association between the magnitude of periprocedural myocardial injury and prognosis in patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2021 Dec 28;qcab103. [2]Wang H-Y, Xu B, Dou K, et al. Implications of Periprocedural Myocardial Biomarker Elevations and Commonly Used MI Definitions After Left Main PCI. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14: 1623-1634.[2] Serruys PW, Hara H, Garg S, Onuma Y. Have We Overdefined Periprocedural Myocardial Infarction to the Point of Extinction?. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14: 1635-1638. [3]Consideration of a New Definition of Clinically Relevant Myocardial Infarction After Coronary Revascularization: An Expert Consensus Document From the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 22;62(17):1563-1570. [4]Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264. 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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