|
引言： 心肌肌钙蛋白是心肌细胞损伤特异性标志物，是急性冠脉综合征诊断、危险分层、治疗和预后判断的首选生物标志物。本共识从检验和临床两个视角阐述了肌钙蛋白的最新进展和国内现阶段应用要求。包括心肌肌钙蛋白检测性能标准及分类定义、性能验证和质量控制要求、结果报告规范化、检测影响因素和标准化，并给出了适合不同敏感度肌钙蛋白检测方法的急性心肌梗死诊断和鉴别诊断流程，以及不同临床应用场景下的肌钙蛋白结果的解读。 一、cTn病理生理机制 心肌肌钙蛋白（cTn），包含cTnI和cTnT亚基，是心肌细胞特有的结构蛋白，对肌肉的兴奋收缩过程至关重要。这些蛋白质在心肌损伤时释放到血液中，尤其在心肌细胞坏死或损伤时，游离的cTnI和cTnT及其复合物会被释放进循环系统。心肌梗死后，血中主要形态为游离cTn亚基和各种复合物，这些会随时间在血液中降解并由肾脏清除，肾功能不全可能减缓这一过程。在心肌梗死的恢复阶段，cTn水平会出现暂时的二次上升，这是由于复合物分解产生的“双峰现象”。 1.cTnI和cTnT是心肌损伤时释放到血液中的特异性标志物，可作为诊断急性心肌梗死（AMI）的可靠生物标志物，两者具有相同的诊断价值。 2.高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术可以检测到心肌细胞胞浆内释放的微量游离cTn，进一步提高了对心肌损伤检测的敏感性。 二、cTn检测性能标准及检测方法分类定义  hs-cTn的优点是在检测线性范围低值区精密度良好。体现检测性能关键指标包括空白限（LoB）、检出限（LoD）、定量检出限（LoQ）、第99百分位值参考上限（99th URL）及该浓度下CV等，这些指标对判断相关cTn检测试剂性能至关重要。 1.空白限（LoB）：是指当使用心肌肌钙蛋白（cTn）检测系统对不含cTn的空白样本进行多次重复检测时，所得到的背景“噪声”水平。这通常通过取这些空白样本检测结果的95百分位数来表示。 2.检出限（LoD）：是指检测系统能在95%的情况下确信检测到的最低cTn浓度。在此浓度水平，测量的变异性（CV）较大，因此准确度较低。 3.定量检出限（LoQ）：是指检测系统能够准确测定的最低cTn浓度，通常是指在变异系数（CV）为20%时能检测到的cTn浓度。 4.变异系数（CV）：是检测系统对某一cTn浓度重复测量所得标准差与均值的比率。CV值越小，表明检测精密度越高，越能够检测到cTn水平的微小变化 5. 变异系数（CV）：是检测系统对某一cTn浓度重复测量所得标准差与均值的比率。CV值越小，表明检测精密度越高，越能够检测到cTn水平的微小变化。 6.第99百分位值参考上限（99th URL）：是指在表观健康人群中，将cTn浓度值按从小到大的顺序排列时，位于第99位的浓度值。由于cTn是连续变量，没有绝对的分界值来区分正常与心肌梗死。因此，采用健康人群的第99百分位上限作为医学决策点，不仅减少了假阳性率，而且有助于早期发现急性心肌梗死（AMI），并检出微小的AMI。这有助于缩小临床诊断与病理诊断之间的差距，从而有利于及早干预，为患者带来更大的益处。
三、cTn检测结果的临床应用 （一）急性心肌梗死（AMI）诊断 1.AMI诊断： 必须明确：cTn水平高于健康人群的99百分位上限（99th URL）是确诊AMI的必备条件，但非唯一条件；确诊AMI还需要有缺血的临床证据支撑。单独cTn的急性升高或降低，如果没有临床缺血的证据，不足以诊断AMI；动态监测cTn水平的变化对于诊断AMI至关重要，其诊断价值取决于采血时间和cTn水平的变化趋势；使用高敏cTn（hs-cTn）时，其绝对变化值对于诊断AMI比相对变化值更具诊断价值；在连续监测中，hs-cTn的上升或下降趋势反映了AMI的发生以及随后的进展，其变化幅度受血管闭塞程度和梗死面积的影响。 AMI诊断标准：根据2018年第四版全球AMI通用定义，AMI的诊断包括cTn（尤其是hs-cTn）水平的升高或降低，并且至少有一次测量结果超过了健康人群的99thURL；必须伴有至少一项缺血的临床证据，包括：急性心肌缺血的临床症状；新出现的心电图上的缺血性改变；心电图上新出现的病理性Q波；影像学检查显示存活心肌丢失或与缺血相一致的室壁运动异常；冠状动脉造影或尸检显示血栓形成。 【推荐意见】 （1）cTn是诊断AMI的首选标志物，TnT、TnI诊断价值相同。 （2）cTn水平出现上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值参考上限，同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI。如无心肌缺血的表现和证据，则应诊断为心肌损伤。 2.非ST段抬高AMI诊断： 所有可疑ACS的患者均应该测定肌钙蛋白，首选高敏肌钙蛋白，其敏感性和特异性显著优于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Myo）、心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）及和肽素（Copeptin）。症状出现后cTn可快速升高并持续数天，尤其hs-cTn水平通常在症状出现后1 h内即可升高。连续采血动态监测肌钙蛋白浓度变化是诊断非ST段抬高AMI的重要手段。与con-cTn相比，hs-cTn可显著提高早期胸痛患者诊断精确性。hs-cTn替代con-cTn用于急诊疑似非ST段抬高型ACS患者诊断时，可提高非ST段抬高型AMI诊断率（1型心肌梗死相对增加约20%，2型心肌梗死相对增加200%），不稳定心绞痛（UA）诊断的比例减少，同时伴随更低的死亡风险。 【推荐意见】 （1）所有疑似ACS患者均应检测cTn，不同的诊断流程需要选择特异性的诊断方法和界值。 （2）0~1、0~2、0~3 h的快速诊断流程应采用hs-cTn检测方法，并进行临床验证。 （3）单次检测hs-cTn低于LoD可安全排除胸痛时间超过3 h患者的AMI风险。 （4）单次检测con-cTn阴性，或低于LoD不可直接排除AMI，应在6 h后再次检测，观察其变化。 （二）心肌损伤的诊断和鉴别 心肌损伤的诊断标准：cTn高于99th URL诊断为心肌损伤，如果伴随着上升或下降考虑为急性心肌损伤；如持续升高状态，且增幅变化<20%则可能为慢性心肌损伤。心肌损伤可见于多种心脏和非心脏疾病。  心肌损伤的机制较为复杂，损伤后涉及到游离与结合cTn释放入血。由于检测敏感性及检测性能的大幅提高，现在cTn检测所涉及到的病理生理学范围有了极大的扩展，生理状态下包括心肌细胞的更新、凋亡、cTn降解产物的释放、细胞壁通透性的增加、膜泡的形成释放和心肌细胞的坏死。病理机制方面，除了心肌缺血、坏死外，还涉及到氧化应激、炎性反应、儿茶酚胺过量、心肌细胞壁应力增加、心脏浸润及心脏直接创伤等引起的心肌损伤，故cTn为心肌损伤标志物。考虑到临床情况复杂性，心肌损伤可能多种机制并存，需要综合考虑。 通常在hs-cTn水平略高于99th URL的情况下需要鉴别的疾病谱较为广泛，高于99th URL的幅度越大，需要鉴别的疾病越少。hs-cTn的慢性、小幅升高常见于慢性肾病、糖尿病、左室显著肥厚、慢性心力衰竭和结构性心脏病等。hs-cTn的中等程度升高常见于快速心律失常、急性心力衰竭、高血压危象、危重症、心包心肌炎、Takotsubo心肌病、主动脉夹层、主动脉狭窄或肺栓塞。急诊疑似非ST段抬高AMI患者hs-cTn水平超过10倍99th URL，常见于非ST段抬高型AMI、Takotsubo综合征和心肌炎。无论哪种原因所致的hs-cTn升高均与不良预后相关，临床应展开包括症状、体征、心电图、负荷试验、超声心动图、胸部CT、心脏磁共振和冠状动脉造影等检查手段进行鉴别诊断，查找hs-cTn升高和水平变化的原因，并进行积极干预。  四．hs-cTn在普通人群心血管危险分层中的应用 传统心血管风险分层均基于性别、年龄、生活方式、疾病史、血脂标志物以及全身性炎症标志物等动脉粥样硬化风险因素，但对于常规血脂外残余风险无法有效评估，所用生物标志物也缺乏心血管系统特异性。 hs-cTn在有症状和无症状个体中检出率均很高，且与性别、年龄、心血管风险因素（高血压、糖尿病、肥胖等）以及心脏功能（左心室重量、左心室收缩、舒张功能指数等）呈正相关。在普通人群中，即使hs-cTn在正常范围内微小升高（即低于正常第99百分位数），也可以预测无症状个体的心血管疾病和死亡率的长期风险。相反，hs-cTn水平非常低，即接近或低于LoD的个体具有较低心血管风险。此外，hs-cTn也可对于心血管风险干预措施（如他汀治疗、生活方式改变或控制体重）做出反应，而其价值与心血管风险调整平行。hs-cTn与现有心血管危险评分系统相结合可以显著提高长期心血管风险的预测能力。 当hs-cTn用于普通人群心血管危险分层时，应注意以下问题：（1）hs-cTn更适用于传统心血管风险分层的中风险人群或者长期暴露于心血管危险因素中个体的风险评估；（2）hs-cTn危险分层截断值不宜采用99th URL，而应根据方法学、性别和年龄等建立特异性截断值；（3）hs-cTnI和hs-cTnT可能提供互补而不是冗余的信息；（4）中国普通人群数据尚缺乏，经济效益分析有待进一步阐明。 【推荐意见】 hs-cTn（不是con-cTn）可用于经传统心血管风险分层中的中风险普通人群心血管风险分层，预测心血管事件。 结论 参考文献： 1.中华医学杂志, 2021,101(37) : 2947-2961. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210519-01166 来源 | 梅斯医学 |
|
|
