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营养不良患者的临床预后往往较差。及时发现存在营养不良或营养不良风险的患者并进行积极有效的营养治疗，对改善心脏外科患者的临床预后具有重要意义。 研究发现，在术前，心脏外科患者营养不良的发生率在 10%~25%之间，而在术后，心脏外科患者普遍存在营养治疗不足或者延迟营养支持现象。 阜外医院王立清、陈明剑等发表综述文章指出，营养筛查的目的在于识别存在营养不良或者营养不良风险的患者，因为这类患者被认为最有可能从营养治疗中获益。 国际指南推荐使用营养状况评分系统对外科手术患者进行营养筛查，如营养筛查 2002 评 分（NRS2002）、微型营养评定简表（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、简短营养评估问卷（SNAQ）和主观全面评估（SGA）等。 有研究发现，以血清白蛋白、血淋巴细胞为重要参数的控制营养状态评分（CONUT）、 老年人营养风险指数（GNRI）以及预后营养指数（PNI）（表 1、表 2）对术后死亡率和并发症具有较高预测价值。
由于心脏外科患者术后常规返 ICU 进行监护治疗，因此术后营养筛查常在 ICU 进行。重症患者营养风险（NUTRIC）评分是指南推荐专门用于评估 ICU患者营养需求的评分系统。 但NUTRIC 评分对心脏外科患者的适用性可能有限，因为它是由 ICU 入院时评估的生理变量组成的，这些生理变量在心脏手术后最初 24 h 内变化很大。 鉴于此，有学者开发了一种专门用来预测心脏外科手术后营养治疗需求的评分系统，即霍普金斯医院营养支持评分（JHHNS）（表 4）。
国内外研究表明，积极的营养治疗可以改善外科手术患者的营养状态，促进术后恢复，缩短住院时间，减少术后并发症和死亡率。 口服营养补充（ONS）是指在日常膳食基础上因特定医疗目的补充规定的食品，主要包括各种类型肠内营养制剂。 多国营养学会指南均推荐在术前如果普通饮食无法满足热量和蛋白质需求，应当首选 ONS 补充营养；术后早期恢复经口进食也是安全的，且对术后恢复至关重要。 肠内营养是通过管饲方式向胃肠道输注各种肠内营养制剂，适用于有一定消化道功能但无法经口饮食的患者。目前普遍认为使用肠内营养对于术后血流动力学不稳定的患者不利，因其可能影响心输出量，引起严重胃肠道并发症如肠道缺血。 心脏外科患者由于胃肠道不耐受和容量限制等因素，常规肠内营养通常只能提供约 60% 甚至更少的推荐摄入热量。 对心脏外科患者而言，高热量肠内营养策略可能是一种有前途的肠内营养应用策略，但仍需进一步大规模临床研究，以明确其对短期及长期预后的临床意义。 当肠内营养被视为禁忌或者不能满足热量和蛋白质营养需求时，必须考虑肠外营养，特别是在有营养不良或有营养不良风险的患者中尤为重要。 外营养可分为全量肠内营养（TPN）和补充肠内营养（SPN）。 近年来，随着规范血糖管理，静脉置管技术的进步以及新型肠外营养制剂的出现，肠外营养的安全性和有效性进一步提高。 当肠内营养不能满足危重成人患者的热量需求时，补充肠内营养可能是有益的，因为它有助于减少感染和 ICU 死亡率，并增加热量和蛋白质摄入量，而对其他临床结果没有负面影响。 尽管肠内营养+SPN是一种十分有前景的营养治疗方式，但肠内营养+SPN 的获益尚未在心脏外科患者中得到验证。因此，需要大型的临床研究来为肠内营养+SPN 在心脏外科患者围手术期的应用提供证据。 营养治疗是心脏外科围术期重要的治疗措施，规范的营养筛查及合理的营养治疗可改善患者营养状态，并促进术后恢复，改善临床预后。 近年来，国内外研究者正开始为心脏外科患者制定具体的营养治疗方案和策略。其中，高热量肠内营养和肠内营养+SPN可能是有一定前景的营养治疗策略。 特别是肠内营养+SPN，初步证据表明，肠内营养+SPN为ICU住院时间长的心脏手术患者提供充足的热量和蛋白质，促进心脏手术后的恢复和改善结果，但仍需进一步大规模临床研究验证。 作者强调，在临床实践中，需要充分认识到营养治疗的重要性和必要性，对每一个择期心脏手术患者进行营养状态优化，以期改善患者的临床预后。 |
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