 近日，《柳叶刀》糖尿病与内分泌学子刊上的一篇述评认为，近年来，学术界提出的代谢健康的概念，可以发现有些人虽然体重正常但代谢不健康，这些人发生2型糖尿病和心血管病风险显著升高。 另一方面，与代谢健康的正常体重者相比，代谢健康的肥胖者发生2型糖尿病和心血管疾病的风险也有一定程度升高。 这两类人脂肪分布很不相同。体重正常但代谢不健康者以内脏脂肪量高和腿部脂肪量低为特征，而代谢健康的肥胖者则以内脏脂肪质量低和腿部脂肪量高为特征。 虽然腹部肥胖指标如腰围和腰臀比预测冠心病风险优于体重指数（BMI）。但研究表明，当有关于收缩压、糖尿病史和血脂的额外信息时，BMI、腰围和腰臀比并不能显著改善心血管疾病风险预测。 传统意义上，代谢健康受损的定义包括高血压、高血糖、甘油三酯升高和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），能够评估全身和腹部肥胖相关的风险，并可预测普通人群的心血管病。 作者认为，代谢健康的概念主要来自代谢综合征，这一方法并不优于已有的风险预测模型。 文章还指出，在大多数情况下，代谢健康是可变的，只是一种临时的区分。判断为心脏代谢是否有助于心血管病的防治，仍不确定。 尽管如此，文章认为，代谢健康的概念更有利于医患双方的有效沟通，医生可以与患者一起设定明确的血压、血糖和血脂需要降低的目标，最终预防心脏代谢疾病。 对代谢综合征概念的批评 文章指出，代谢综合征已被公认为不是一个统一的实体，而是各种心脏代谢风险因素的理论集合，目的是识别心血管疾病或2型糖尿病风险增加的人群。 而且，对各种危险因素仅以有或无来判断，显然忽略了每种因素的连续风险梯度以及多种因素风险梯度叠加。 有个人若有两种危险因素，即使应用了降压药和降糖药，但如果腰围、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯正常，仍有可能被认为是健康的。 除了BMI之外，用于定义代谢健康的标准通常基于代谢综合征。几项荟萃分析发现，代谢健康的肥胖者心脏代谢并发症风险也会增加。 荟萃分析发现，与代谢健康的正常体重者相比，代谢健康的肥胖者患心血管病风险增加45%~60%。 作者认为，尽管使用代谢健康受损这一概念可以将不同BMI者分为高风险组和低风险组，但这一概念存在争议。 目前尚缺乏代谢健康受损的通用定义。许多研究使用了与代谢综合征相关的定义，但实际的定义却大相径庭。没有使用腰围标准，可能是因为腰围和BMI高度相关，腰围标准几乎没有实现额外的分类。 很大一部分肥胖患者还可能会从代谢健康转变为代谢健康受损。 代谢健康新定义：使用糖尿病、收缩压和腰臀比 作者指出，他们认为代谢健康的定义是无糖尿病，不使用降压药物时收缩压低于130 mmHg，腰臀比低于0.95（女性）或1.03（男性）。腰臀比与腰围或BMI相比要更能预测肥胖者的心血管疾病死亡风险。 该定义将美国代表人群中超过40%的肥胖者归类为代谢健康肥胖。NHANES-III和英国生物库研究中代谢健康的正常体重个体相比，该组心血管疾病死亡率没有增加。 另一方面，与代谢健康的正常体重者相比，被归类为代谢不健康者风险增加，而与BMI类别无关。 NHANES-III研究和英国生物库研究均发现，与代谢健康的正常体重的人相比，代谢不健康的正常体重的人心血管死亡风险增加100%，代谢健康的肥胖的人的死亡风险没有增加。 中国医学科学院阜外医院李建军在本刊发表述评指出，中国心血管病发病仍呈增加态势。患病人数从1990年的5 013万到2019年的1.2亿，增加了一倍多。李教授指出，应从战略层面全面布局，切实解决心脏代谢危险因素的问题，才能从根本上解决问题。 随着中国人群几项重要的生物标志物水平（例如同型半胱氨酸、尿酸和 C 反应蛋白）升高所引发的关注增加，心脏代谢危险因素不再局限于那些常见的代谢异常，而变得越来越多样化。疾病认知、诊断、防治的不足，医保和药物的分配不均阻碍了中国心脏代谢危险因素流行的预防和控制，遏制心脏代谢危险因素流行需要各级各部门的共同努力。 来源：[1]Stefan N, Schulze MB. Metabolic health and cardiometabolic risk clusters: implications for prediction, prevention, and treatment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 May 5. |
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