 髓内钉目前被认为是治疗股骨干骨折的首选方法。虽然大多数股骨骨折通过髓内固定愈合，但有时也会发生骨不连。Webb等报道了101例髓内钉患者的不愈合率为4%。Brumback等报道髓内钉锁定后骨不愈合率为2%。股骨干骨折不愈合的治疗方法有动力化、植骨、交换钉、加压钢板;然而，并没有单一的标准技术。不稳定性被认为是不愈合的原因，因此增加稳定性可以促进愈合。 病例   case1：女性，36岁，术后14月   case2，男性，44岁，术后13月 2 加强钢板固定-一种有效的方法   a：带锁髓内钉肥厚性骨不连1例。b：显示骨折愈合的AP X线片。c：侧位X线片显示骨折愈合。d：植入物取出后   a：带锁髓内钉治疗萎缩性骨不连1例 。b：萎缩性骨不连的侧位片。c：AP X线片显示骨折愈合。d：X线片显示骨折愈合 在H. R. Jhunjhunwala的文献中，患者40例，男31例，女9例。平均年龄35岁(18~65岁)。其中肥厚性骨不连14例，萎缩性骨不连24例，延迟愈合2例。闭合性骨折39例，开放性骨折1例。原发骨折为Winquist Hansen 1型18例，3型22例。初次内固定后平均时间为6个月(3.5~12个月)。所有患者都抱怨骨不连部位疼痛。4例随内内钉折断的患者出现肢体外旋畸形。骨折部位上1/3 3例，中1/3 32例，下1/3 5例。一期手术采用带锁髓内钉33例，Kuntscher 钉4例，交锁髓内钉3例。术前膝关节活动度≥90°36例，≤90°4例。4例平均缩短1.5 cm。 手术时间平均1.5小时，出血量200~500毫升，平均300毫升。钢板采用4.5mmDCP(Synths)。换钉9例，断钉4例，细钉3例，短钉2例。对24例萎缩性骨不连患者行补充性自体骨移植。39例患者经钢板固定后愈合。骨折愈合时间3~6个月，平均4个月。术后膝关节活动度>120°36例，≥90°4例。4例患者平均缩短1.5 cm。 导致骨不连的因素包括创伤的严重程度、交叉度和一期髓内钉的技术问题。Kessler等人研究了扩髓和髓内钉对骨折愈合的影响，发现髓质在4周内在钉子和皮质之间的间隙发生血运重建，因此，当二次进行钢板时，髓管血供已经重新血运。虽然钢板会对骨膜血供造成损害，但通过温和的软组织处理和避免过度的骨膜剥离，可以将这种损害降至最低。原位髓内钉内固定是治疗股骨骨干骨折髓内固定术后骨不连的有效方法。该技术简单，不需要任何特殊的仪器。它便于早期承重，实现了轴向载荷，钢板提供了额外的旋转稳定性。 3 骨不连分型 目前最常用的分类衍化于 Weber 和 Cech的描述且沿用至今，如：萎缩性、营养不良性以及肥大性骨不连。这个分类考虑到骨不连的形态，引人与骨痂反应的程度相关的特殊外观的描述。人们认为骨痂外观与血管化有关。如果有一些骨痂形成，考虑骨不连的血供并描述为骨痂过度生长（×线表现为“象足”、正常骨痂反应（×线表现为“马蹄”）以及骨痂不足（营养不良性），这均提示骨不连断端存在血供滋养及愈合能力。在这三种情況下，观察到有一些愈合，但有骨折线持续存在，可做出骨不连的诊断。当没有骨痂形成而骨折端吸收(萎缩性骨不连)，考虑骨不连是缺血的。萎缩性骨不连断端可能嵌人无成骨潜能的组织。骨缺损是一种特殊类型，需用特殊的治疗技术。 因此，骨不连的概念可从 “肥大型”到“萎缩型”，它们治疗方式迥异。肥大型是有血供滋养，予以稳定固定即可治疗；萎缩型骨不连是缺乏血供滋养，其处理需要兼顾稳定性和生物学两方面因素。目前，骨不连的原因和类型被认为与力学稳定性及生物学的缺陷均有关联，而不是仅仅考虑血供滋养，组织学研究表明萎缩的骨不连部位往往有良好的血液滋养，免疫组化研究也提示在这些部位同样存在骨愈合所需的细胞和生长因子。（骨折治疗的AO原则）  4 总结 原位髓内钉内固定是治疗股骨骨干骨折髓内固定术后骨不连的有效方法。该技术简单，不需要任何特殊的仪器。它便于早期承重，实现了轴向载荷，钢板提供了额外的旋转稳定性。 参考文献 1.Jhunjhunwala H R,Dhawale A A,Is augmentation plating an effective treatment for non-union of femoral shaft fractures with nail in situ?[J] .Eur J Trauma Emerg Surg, 2016, 42: 339-43. 2.Choi YS, Kim KS. Plate augmentation leaving the nail in situ and bone grafting for nonunion of femoral shaft fractures. Int Orthopaedics. 2005;29(5):287–90. 3.骨折的治疗AO原则 |
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