2005年,施殿雄教授在他编著的《实用眼科诊断》一书中,说了这样一件事: 他有一位美国同事,是一位视网膜专家,这位美国同事说,他不用直接检眼镜已经有20多年了,只用裂隙灯下+90D前置镜检查方法。
实际上,现在的视网膜医生大部分确实很少用直接检眼镜了,因为人们发现,以+90D透镜为代表的裂隙灯下检查方法,越来越表现出突出的优势。 一名熟练的眼底病医生,甚至可以在明室小瞳孔条件下,轻松地完成眼底的后极部检查,并获得良好的立体感。
不过,这需要一段时间的训练和适应,也需要掌握一些技巧,但从实际情况看,这个学习曲线并不需要很长。 “裂隙灯90D前置镜检查法”,一个并没有被公认的“命名”
其实,这是一种检查方法的讨论。
这种检查方法在描述上被复杂化了,其实可以简单地理解为“在裂隙灯上使用前置镜检查眼底”的一种方法。在“正规”一些的描述上,被叫做“裂隙灯间接检眼镜(slit lamp indirect ophthalmoscopy)”。
不过,临床上很少有人使用这种称呼,更多的人习惯简单地说:“用90D前置镜看看”。但实际上,+90D透镜只是众多前置镜中的一种,只是它比较常用。“裂隙灯90D前置镜”的成像特点 “90D前置镜”这个想法是由EI Bayadi首先提出的,但不是用的+90D,而是+56D,不过,并没有引起人们的重视,一直到Volk改用了非球面+90D后,才在20世纪80年代风行起来。 图片来源:网络
裂隙灯90D前置镜是这样的,在裂隙灯上,医生手持一个+90D非球面透镜(当然也可以是+78D、+84D或其它度数的),放在病人眼的前面,尽可能地靠近病人的眼睛。这个时候,眼底像交集于透镜与显微镜之间。一旦你看到了清楚的眼底成像,这时可以利用裂隙灯显微镜的放大功能将图像放大。但大多数情况下,不用放大已经能很好地看清病灶了。
前置镜的握持方法 对于睑裂较大、配合好的受检者,通常用左手的拇指和食指将前置镜固定住(右利手),中指将上眼睑轻轻推向上眶缘。
有些病人睑裂小或不配合,还有的病人在向下注视时会“很过度”,这时要借助无名指的帮助。此时,中指依然是向上轻推上睑,而无名指将下睑向下拉,充分暴露观察视野。
几个注意点: 小瞳孔进行+90D前置镜检查时,裂隙灯与显微镜的夹角选择0°。 总是选择能看清眼底时的最低亮度,这是为了尽量避免小瞳孔再度缩小。 假如双目显微镜中,只有一只眼能看到眼底,那一定是前置透镜的中心偏离瞳孔中心太多了,此时会觉得立体视觉非常差。解决的办法是轻轻上下左右移动透镜(不是前后移动),直到双眼都能看到眼底。 前置镜靠近病人眼球那一面,由于离眼睛很近,很容易在不知不觉中碰到睫毛或眼睑,这时靠近病人那一面的镜面会出现污染,这是很常见的,假如影响到眼底的清晰度时,应及时擦拭镜面。
充分散瞳条件下,裂隙灯前置镜的眼底观察变得容易多了,这时,裂隙灯的灯臂与镜臂夹角还可以调到20-30°左右,获得更好的立体感。
在大瞳孔条件下,患者在向上下左右转动时,可以看到更为“遥远”的周边眼底病变,如视网膜裂孔和变性等病变。除非需要详查锯齿缘,
图片来源:王富彬眼科
在眼位引导情况下,+90D前置镜已能胜任绝大部分工作。
或许是受到+90D前置镜的影响,眼底病医生在眼底激光时,使用全视网膜镜的频率也明显增加,除非一定需要,即便是视网膜裂孔,三面镜的使用也相对减少了,这也可能与全视网膜镜更为方便、视野好有关。
在裂隙灯上,作为视网膜病医生,+90D透镜并不是唯一的选择,比如+78D也很流行。我比较喜欢介于两者之间的Maxfield 84D透镜,感觉除了图像清晰以外,与传统的90D透镜相比,视野会更大一些。
78D、84D和90D透镜,细说起来是有区别的,主要是在一些光学参数上,但熟练的眼底病医生有时好像并不在意这些。
比如:
影像放大/激光点放大/静态视野/动态视野
78D .77x 1.30x 98° 155° 84D .71x 1.40x 105° 158° 90D .75x 1.34x 94° 153° 与直接检眼镜相比,裂隙灯“90D”前置镜,显然表现出了极大的优势,但在某些情况下,尚不能完全取代直接检眼镜,比如基层普查或床头会诊等。 另外,裂隙灯90D前置镜看到的是“倒像”,需要一个适应过程。小瞳孔检查时,初学者如何能很快的就看到眼底,会有一个学习曲线问题,但不会很长。
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