放疗和化疗有用吗？未来的癌症治疗还会有这些传统疗法的位置吗？

我思故我在hyp 2023-06-15 发布于北京

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前几天微博上一位大V发出了一个惊人预言，说“再过几十年，现在的放疗和化疗会像以前的放血疗法一样可笑。”这Flag立的非常吓人，也戳中了很多癌症患者以及家属们对放化疗的担忧——类似“化疗做了人更不好了”的说法并不罕见。

但此类把放化疗说成老土没用甚至有害，绝非科学，只会将很多焦虑的癌症患者与家属推向放弃有效治疗的危险处境。

首先，将放化疗和放血疗法做比从科学证据角度看很荒唐。放血疗法直到19世纪在欧美都非常流行，可是放血疗法大行其道是在现代医学兴起，医疗科学化之前，更类似于未经科学验证的“巫医”。随着现代医学发端，从未经过严格检验，大部分情况下根本没有疗效只有危害的放血疗法自然被淘汰。不过铁过载等少数情况，放血疗法经过科学验证有效，仍在使用。

当下的放疗、化疗，尽管出现时间早于靶向治疗、免疫治疗等新兴疗法，但它们仍是经过科学检验的现代医学疗法。它们用于治疗癌症，不是因为这是老祖宗留下来的瑰宝，而是因为它们经过科学验证，对很多肿瘤有治疗效果。

当然，很多癌症——甚至可以说绝大多数癌症，当下的治疗效果不完美。我们也期待未来有更好的治疗方法，有的或许就会取代现在一些癌症里放化疗的位置，成为新的标准疗法。可如果出现这种情况（也有实例，比如免疫治疗已经成为了晚期皮肤癌的一线疗法），这不是说过去的标准疗法化疗放疗是放血疗法那样无效的巫医，而是说有一些新疗法有更好的效果。

所以，放化疗作为经过循证医学检验的癌症治疗手段，就不该和巫医性质的放血疗法混淆。

其次，也是更为重要的一点，放疗与化疗凭借其特征，在很多癌症治疗上非常有效，而且也因为它们的特殊性，很难被完全取代。

很多人可能是觉得放疗化疗都很老土，所以就将其归为一类治疗。实际上两种治疗的特点几乎完全“相对”：放疗是一种局部治疗，现代放疗都是将射线聚焦在肿瘤的位置，这样会杀伤那里的肿瘤组织，但对周围健康组织影响很小；而化疗则是系统治疗，化疗药物进入人体后会随着循环系统分布到全身各处。

由于上述作用范围特点，放疗一般针对局限在一处的实体瘤。很多肿瘤如果发现在早期，没有发生转移，甚至可以通过放疗直接治愈。可一旦出现转移，那么肿瘤细胞可能已经扩散，因为不可能对全身做放疗，这时放疗不会有治愈作用。但化疗这样的系统治疗，药物可以扩散到全身，恰好适合应对出现转移扩散的晚期癌症。

也是因为一个攻局部，一个打全身，放疗和化疗能有很好的协同作用。比如在放疗处理主要的肿瘤病灶后，再用化疗清除体内残留的或潜在已经转移的癌细胞。

现代肿瘤治疗往往就是靠多种治疗手段协同作战，发挥各自专长。像放疗对特别大的肿瘤效果就会差一些，所以一种治疗方案会是先用手术切除，减少肿瘤体积后再用放疗，担心存在残余的癌细胞，那么还会加入化疗。这时放化疗也就成了手术的辅助治疗。但有时会反过来，肿瘤太大了，直接切除很困难或是会影响别的器官，那先用化疗或放疗消灭一点肿瘤组织，把大小调整到能动刀了再手术。放化疗放在手术前，属于新辅助治疗。（注：不同癌症的辅助治疗、新辅助治疗有着极为复杂的设计、验证过程，这里只是做些原理上的简单解释，不是任何具体治疗方案建议）

如今也开始有靶向治疗与免疫治疗进入辅助或新辅助，比如6月初的ASCO（美国临床肿瘤学会）年会里两个比较重要的发展是肺癌里PD-1单抗与EGFR抑制剂进入这两个治疗场景。

可是，这是否意味着以后放化疗就没地方可待了呢？大错特错！很多场景里免疫治疗与靶向治疗还会和化疗等传统治疗联用，来获得更好的治疗效果。

如今全世界销售额最高的药物，也就是“药王”，是默沙东的PD-1单抗帕博利珠（K药）。可是对免疫治疗历史有了解的应该记得几年前最强势的PD-1药物是BMS的纳武利尤单抗O药。K药是如何反超O药的？转折点是在非小细胞肺癌里，BMS选择做O药和另一个免疫治疗药物——CTLA-4单抗药伊匹单抗的联合治疗，而默沙东那时候手上没有别的免疫治疗药物可用，只能选择和传统化疗联用。结果BMS的双免疫治疗（IO+IO）一败涂地，反倒是K药+化疗的组合效果显著，拿下广阔的肺癌市场后一举反超O药。

一些新兴疗法如免疫治疗和老土的化疗联合更好也有科学道理。从安全性角度看，不同免疫治疗的不良反应往往有重合，IO+IO更容易出现不良反应叠加，患者无法耐受。反倒是作用机理不同的化疗联用，不良反应出现“强强联手”的风险更小。

再者，也别忘了有些癌症里放疗、化疗的效果非常好。像现在美国的化疗药物顺铂紧缺，最近批准齐鲁制药的顺铂注射液紧急上市救火。美国每年大概有20%的癌症患者需要用顺铂治疗。其中有一种癌症，睾丸癌，晚期转移患者使用顺铂治疗，5年存活率超过90%，属于治愈性的疗效。

有些极不理想的情况也离不开放化疗这类传统治疗。总会有些癌症病人进入疾病已无法有效治疗的状态，这时需要考虑减轻患者痛苦的姑息治疗。而放疗是姑息治疗里非常重要的手段。例如骨转移就可以用放疗来做局部杀死肿瘤细胞，前面说了，转移的癌症没法用放疗治愈，可这种清除骨转移的姑息治疗，可以暂时缓解患者病痛，仍然有意义。

而且一些最“高精尖”的治疗，如果你对它们的了解不只是局限于名字叫啥，那么会发现起点搞不好是化疗。例如CAR-T和针对造血干细胞的基因治疗（很多基因治疗均属于此类，如Bluebird上市的两个基因治疗，以及极有可能成为最早上市的CRISPR基因治疗的镰刀型贫血症），治疗的第一步就是和造血干细胞移植类似的“清淋”——清除淋巴细胞。而“清淋”就得靠化疗药物。

我们也不讳言放疗、化疗的不完美。化疗作为系统治疗，毒副作用确实不小，一些人听到“做了化疗，人更不好了”也是由此而来。放疗本身直接的毒副作用更小，可是它会增加二次肿瘤风险，像脑瘤等肿瘤使用放疗较多，再局部的放疗也有损伤到周边健康组织，影响认知功能的风险。

但面对这些缺陷，需要的不是因噎废食。一方面，是否采用某种治疗方式需要考虑患者具体情况。例如一些高龄老人即便发现了癌症，也未必适宜再采用激进的治疗方法。更广泛一些，放化疗和任何癌症治疗一样，往往只有一部分患者有“应答”，即治疗起作用，在未来，我们希望能有更多办法在治疗前就找出哪些患者更有可能对某种治疗产生应答。这样就能减少一些患者承受不必要的不良反应，却没有获得收益。

另一方面，放化疗也在通过技术创新来做到更优。比如现在肿瘤药里最火的ADC（抗体偶联药），大多属于靶向精确递送化疗药物。放疗也有质子放疗的创新，后者更精准，对周围健康组织影响更小。

因此，说几十年后放化疗会如放血治疗般可笑，这种论断本身才可笑。更大的可能是，几十年后，放疗与化疗仍然是癌症治疗的关键手段之一，当然在彼时，或许由于新疗法以及放化疗本身的进步，癌症的整体治疗效果会比现在好很多。

但在当下，我们不希望癌症患者以及家属被一些不负责任的“大话”误导，影响了正常且必要的治疗。

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